PATOLOGIA DE LA PARED ABDOMINAL

 ANATOMIA

Grupo muscular anterior

         Los músculos rectos se originan en la parte anterior de la apófisis xifoides y en los cartílagos costales quinto a séptimo, insertándose en la sínfisis del pubis.  Cada músculo recto está rodeado por las aponeurosis terminales de los músculos oblicuo externo, oblicuo interno y transversos, que forman una vaina fibrosa, la vaina de los rectos.  La aponeurosis del músculo oblicuo interno se divide en dos partes: la lámina anterior pasa por delante del músculo recto fusionándose con la aponeurosis del músculo oblicuo externo; la lámina posterior pasa por detrás del músculo recto fusionándose con la aponeurosis del músculo transverso.  Estas láminas aponeuróticas se unen al borde interno de cada músculo recto y contribuyen a la formación de la línea alba.  Esta disposición se observa desde el reborde costal hasta una línea situada, aproximadamente, a media distancia entre el ombligo y la sínfisis púbica, llamada línea arcuata.  Debajo de la línea arcuata, la lámina posterior del oblicuo interno y la aponeurosis del músculo transverso pasan por delante del músculo recto, de tal modo que las aponeurosis de los tres músculos laterales se sitúan ahora por delante de los músculos rectos.  Así, desde la zona de la línea arcuata hasta la sínfisis púbica, la cara posterior de los rectos está limitada únicamente por la fascia trasversalis. (Fig.1)

 Grupo  muscular anterolateral

         La pared abdominal anterolateral está formada por tres pares de músculos.  De fuera a dentro son el oblicuo externo, el oblicuo interno y el transverso.  Ya se ha descrito la relación de la aponeurosis medial de estos músculos con los rectos anteriores formando la vaina de los rectos.  La aponeurosis del oblicuo interno, en su parte inferior, forma el ligamento inguinal.  Es frecuente una asimetría de tamaño de los músculos de la pared abdominal.  En la mayoría de casos se trata de variantes normales o de cambios postquirúrgicos o postinflamatorios. (Fig.2)

 Grupo  muscular posterior

         Los principales músculos de la pared abdominal posterior son, medialmente, los músculos elevadores de la espalda y el cuadrado lumbar y lateralmente, el dorsal ancho.

 PATOLOGIA

 PATOLOGIA HERNIARIA

         Se denomina hernia a la protusión o salida del contenido abdominal a través de una zona congénitamente débil de la pared abdominal.  Por eventración entendemos la protusión del contenido abdominal a través de una zona débil adquirida (en la mayoría de los casos su origen es postquirúrgico o postraumático). El diagnóstico de una hernia es clínico.  En determinados casos, el TC puede ser de utilidad tanto para la valoración de la existencia de hernia como para descartar posibles patologías que simulen dicha entidad.

 Hernias inguinales  (Fig.3)

         Son el tipo de hernias de la pared abdominal más frecuentes.

a. Indirectas

Son aquellas que emergen por el anillo inguinal profundo, laterales a la arteria epigástrica inferior, y se extienden a lo largo del canal inguinal.  Pueden alcanzar el escroto en los varones y los labios en las mujeres. (Fig.4)

         b. Directas

El orificio herniario se encuentra medial a los vasos epigástricos inferiores. (Fig.5)

Hernias femorales

         Se desarrollan a través de un defecto en la zona de inserción de la fascia transversalis en la rama púbica.  Se encuentran mediales a la vena femoral y posteriores al ligamento inguinal.  Son más frecuentes en el lado derecho y con frecuencia se incarceran.  Para diferenciarlas de la hernia inguinal por TC, se puede trazar una línea imaginaria que una la espina ilíaca anterosuperior con la sínfisis del pubis: la hernia femoral queda posterior a esta línea, medial a la vena femoral y lateral a la sínfisis del pubis, mientras que las hernias inguinales, se disponen anteriores a esta línea imaginaria. (Fig.6)

 Hernia obturatriz

         El contenido intra o extraperitoneal protuye entre los músculos pectíneo y obturador externo, y, con menos frecuencia, entre el obturador externo y el obturador interno. (Fig.7)

 Hernias de la pared abdominal anterior

a. Hernia de Spiegel

          Se produce por una debilidad de la aponeurosis del oblicuo interno y del transverso, permitiendo que el contenido intestinal se hernie por debajo del oblicuo externo. (Fig.8)

b. Hernias umbilicales

         Ocurren a través del anillo umbilical.  Casi siempre es un diagnóstico clínico.  Suelen ser hallazgos casuales en TC realizados por otros motivos. (Fig.9)

c. Hernias de la línea alba

         La línea alba es una fascia que se localiza en la línea media, entre los dos rectos.  Las hernia de la línea alba supraumbilicales se denominan epigástricas.  Las infraumbilicales, hipogástricas, y las laterales al ombligo, paraumbilicales. (Fig.10)

 Hernias de la pared abdominal posterior

         Las hernias lumbares se originan en un área limitada por el margen lateral de cuadrado lumbar, la última costilla, el margen posterior del oblicuo externo y por la cresta ilíaca.  En esta localización existen dos zonas de debilidad: los triángulos de Grynfelt (superior) y de Petit (inferior), que dan nombre a respectivas hernias.  El espacio de Grynfelt es más constante y de mayor tamaño que el triángulo de Petit.  Está limitado superiormente por la duodécima costilla, anteriormente por el oblicuo externo y posteriormente por los músculos elevadores de la columna.  El triángulo de Petit está limitado anteriormente por el oblicuo externo, inferiormente por la cresta ilíaca y posteriormente por el dorsal ancho.  Estos dos tipos de hernia son infrecuentes.  La mayoría de las hernias lumbares son postquirúrgicas (secundarias a lumbotomía por cirugía renal). (Fig.11)

 Eventración o hernia inciosional

         Las eventraciones pueden ocurrir a través de cualquier incisión en cualquier localización.  Son más frecuentes cuando la incisión es vertical.  La hernia paraestomal es un subtipo de hernia incisional, en el que el contenido abdominal sale por un estoma. (Fig.12)

 PATOLOGIA NO HERNIARIA

Congénita

         a. Anomalías del uraco

                  El uraco se desarrolla en la vida fetal temprana como una conexión tubular desde el esbozo vesical hasta la alantoides en el ombligo. Cuando la vejiga desciende a la pelvis, entre los 4 y 5 meses de gestación, el uraco involuciona y se oblitera formando un cordón fibromuscular.  Su longitud en el adulto oscila entre los 3 y 10 cms de largo y su diámetro entre 8 y 10 mms, y está situado en el tejido conectivo del espacio extraperitoneal de Retzius, con la fascia transversalis como límite anterior, el peritoneo parietal en la cara posterior y los ligamentos umbilicales, que son a su vez remanentes de las arterias umbilicales fetales, dispuestos a ambos lados.

         Como consecuencia del fallo en el proceso de obliteración de la luz uracal se producen los diferentes tipos de anomalías del uraco: congénita y adquirida. El uraco permeable congénito consiste en la persistencia de la comunicación fetal entre la cúpula vesical y el ombligo, manifestándose con la salida de orina por el ombligo desde el nacimiento. Las anomalías uracales adquiridas se caracterizan por la reapertura parcial de la luz uracal: Fístula uracal, quiste comunicado con el ombligo; Divertículo uraco-vesical, estructura quística comunicada con la vejiga; Quiste de uraco, no comunicado ni con la vejiga ni con el ombligo; Fístula alternante es un quiste de uraco que drena intermitentemente a la vejiga o al ombligo.

         El adenocarcinoma de uraco es una entidad tumoral poco frecuente.  El diagnóstico diferencial ha de establecerse con el adenocarcinoma de cúpula vesical.  Se han establecido unos criterios diferenciales entre adenocarcinomas uracales y vesicales primarios.  Así, se ha de pensar en adenocarcinoma de uraco si: el tumor se localiza en la cúpula vesical con desarrollo extravesical o intramural; mucosa vesical adyacente normal con ausencia de áreas de cistitis quística o glandular; no evidencia de tumor primario en otra localización; existencia de restos uracales con tumor o crecimiento del tumor hacia la vejiga con extensión al espacio de Retzius, pared anterior del abdomen o al ombligo. (Fig.13)

         b. Anomalías del conducto onfalomesentérico

                  Entre las 6ª y 10ª semanas de gestación, los intestinos se proyectan dentro del cordón umbilical a medida que crecen y, antes de la 11ª semana, deben volver al abdomen.  Un onfalocele se produce cuando los órganos abdominales no regresan a la cavidad abdominal como deberían hacerlo. (Fig.14)

Neoplasias

         a. Benignas

                  La mayoría de tumoraciones benignas de la pared abdominal son de estirpe mesenquimal, siendo el más frecuente el lipoma.  Podemos encontrar también neurofibromas, fibromas y quistes sebáceos. Normalmente, el aspecto de estas lesiones es inespecífico. (Fig.15)

         b. Malignas

                  Los tumores malignos de la pared abdominal son infrecuentes.  La mayoría son tumores desmoides o tumores de estirpe sarcomatosa.  Los tumores desmoides (también llamados fibrosarcomas grado I o no metastatizantes, fibromatosis agresiva o fibromatosis músculoaponeurótica) son tumores que se originan de los planos músculo-aponeuróticos de la pared abdominal.  Generalmente son tumoraciones únicas.  Se asocian a trauma quirúrgico, desarrollándose en estos casos en los 4 primeros años tras la cirugía.  Clínicamente se presentan como una masa abdominal palpable, en ocasiones dolorosa, aunque lo más frecuente es su descubrimiento de forma incidental en un estudio realizado por otro motivo.  Los sarcomas de la pared abdominal suelen ser tumoraciones de alto grado, con crecimiento en profundidad, generalmente de gran tamaño. (Fig.16)

         c. Metástasis

                  Las metástasis constituyen la tumoración maligna más frecuente de la pared abdominal.  Los primarios que con mayor frecuencia metastatizan en esta localización son el melanoma, el carcinoma pulmonar, el renal y el de ovario.  Tumoraciones intrabdominales pueden infiltrar directamente a planos musculares de la pared abdominal.  Pueden encontrarse también implantes en la pared abdominal tras cirugía laparoscópica.  En estos casos, los implantes se localizan en el punto de entrada del trócar. (Fig.17)

 Colecciones

         a. Hematoma

                  Los hematomas de pared abdominal afectan en la mayoría de los casos a la vaina de los rectos.  Estos hematomas pueden ser espontáneos (en pacientes con discrasias sanguíneas), o bien, secundarios a traumatismo o a cirugía.  Por TC su aspecto va a depender del tiempo de evolución del mismo.  Normalmente, se muestran como colecciones de mayor coeficiente de atenuación que los músculos adyacentes, y pueden mostrar nivel hematocrito en su interior.  Si el hematoma de la pared diseca inferiormente y sobrepasa la línea arcuata, puede extenderse al espacio prevesical y comprimir estructuras de la pelvis. (Fig.18)

         b. Colecciones postquirúrgicas

                  Estas colecciones se localizan en la vecindad de la laparotomía. Suelen ser colecciones serohemáticas, que muestran una cierta captación del material de contraste en su parte periférica.  En caso de sobreinfección, puede encontrarse aire en su interior (aunque este aire puede ser secundario a comunicación con el exterior a través de la sutura cutánea, o bien, con el interior, a través de una fístula intestinal).

         c. Abscesos y colecciones inflamatorias

                  La inflamación del tejido celular subcutáneo (celulitis), muestra por TC unos hallazgos inespecíficos (podemos encontrarlos en otras entidades como el fallo cardíaco o en pacientes edematosos).  Estos hallazgos incluyen la presencia de densidades lineales en el tejido celular subcutáneo, la pérdida de diferenciación de los planos musculares, y el aumento del tamaño de los músculos de la pared (Fig.19).   Los abscesos suelen ser secundarios a cirugía o traumatismo, aunque, en casos de pacientes inmunodeprimidos o diabéticos pueden ser espontáneos.  En ocasiones, los cambios inflamatorios de la pared abdominal son secundarios a cambios inflamatorios intrabdominales (principalmente enfermedad de Crohn o diverticulitis).  El absceso de la pared abdominal se muestra como una colección de bajo coeficiente de atenuación con captación periférica del material de contraste.  Ocasionalmente pueden contener gas (aunque como se ha comentado anteriormente, la presencia de gas en un colección de la pared abdominal no siempre indica la existencia de infección).(Fig.20)

 Miscelánea

         En el tejido celular subcutáneo de la pared abdominal se pueden implantar diferentes tipos de marcapasos (cardíacos, anales) y de reservorios. También podemos encontrarnos con catéteres de derivación ventrículoperitoneal o con injertos vasculares.  EL TC también pone de manifiesto determinados tipos de malla protésica utilizados para la reparación de la hernias (dependiendo del material del que están compuestas dichas mallas).  En casos de hipertensión portal, se puede apreciar circulación colateral a través de venas de la pared abdominal anterior que drenan la sangre de la porta izquierda a través de la recanalización de las venas umbilical y paraumbilical.  Ya se ha comentado anteriormente que la presencia de gas en la pared abdominal (sin colecciones asociadas) suele ser secundario a cirugía previa, o bien, a la sobreinfección de colecciones postquirúrgicas.  En extensos enfisemas subcutáneos por neumotórax o en casos de gangrena de Fournier, el gas puede disecar hasta el abdomen. (Fig.21) (Fig.22)