El seno renal es un espacio anatómico particular por su situación (extensión del espacio perinéfrico en el receso profundo del borde medial del riñón, rodeado por parénquima renal lateralmente) y por los elementos tan diversos que lo componen (grasa, cálices mayores y menores de la vía excretora, arterias, canales linfáticos y nervios). Figura 1.

Su patología puede dividirse en 3 categorías:

1) LESIONES SINUSALES PRIMARIAS INTRÍNSECAS: lesiones originadas a partir de los elementos del seno renal.

2) LESIONES SINUSALES PRIMARIAS EXTRÍNSECAS (lesiones originadas en el parénquima renal que se extiende por contigüidad al seno renal) y LESIONES SINUSALES SECUNDARIAS (lesiones con origen extrarrenal que afectan al seno renal por contigüidad desde el retroperitoneo, por vía sanguínea o por vía linfática).

Todo ello conlleva una gran diversidad en la naturaleza de las lesiones, así como dificultades diagnósticas para definir el origen de las mismas.

El diagnóstico se realiza a partir de la confrontación de diferentes técnicas de imagen: la urografía intravenosa (UIV), la ecografía Doppler, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM). La angiografía hoy en día tiene un papel limitado, esencialmente preterapéutico y en ciertas patologías de origen vascular, diagnóstico.

El TC multidetector es la prueba más sensible, eficiente y exhaustiva para el estudio renal. Es de rápida adquisición, tiene una excelente resolución espacial y realiza reconstrucciones multiplanares que permiten caracterizar y delimitar de forma exacta las lesiones y su extensión. En general el plano coronal es el más útil para la evaluación del seno renal.

Las estructuras vasculares pueden ser valoradas mediante la angiografía TC y la vía excretora mediante la urografía TC, de forma que el TC multidetector tiene el potencial de ser la única técnica necesaria para la evaluación y la planificación del tratamiento de la mayoría de las patologías del seno renal, dejando las técnicas convencionales como la UIV y la angiografía prácticamente obsoletas.

 

1.- LESIONES SINUSALES PRIMARIAS INTRÍNSECAS

1.1 LIPOMATOSIS

La lipomatosis es la proliferación no tumoral de tejido adiposo en el espacio comprendido entre los elementos del seno. Se ve en aproximadamente el 1% de la población adulta, frecuentemente como resultado de la pérdida de volumen del parénquima renal con la edad, suele ser bilateral y asintomática.

Los procesos que cursan con destrucción o atrofia cortical renal, la obesidad y el aumento de corticoides (endógenos o exógenos) también condicionan un aumento en la grasa sinusal.

En la TC se observa un aumento de tamaño del seno renal que muestra un coeficiente de atenuación de densidad grasa (idéntico a la grasa retroperitoneal). En raras ocasiones la presencia de un tejido fibrolipomatoso puede dar lugar a valores de atenuación cercanos al agua (0 UH), con una apariencia parecida a la de los quistes sinusales múltiples. Figura 2.

La lipomatosis de reemplazamiento renal es una forma extrema de lipomatosis sinusal poco habitual. Se trata de una atrofia renal severa secundaria a infecciones crónicas y a la presencia de cálculos (frecuentemente centrales y a menudo obstructivos). Suele ser unilateral y el riñón puede estar aumentado o disminuido de tamaño, pero habitualmente es no funcionante.

RX: frecuentemente muestra un cálculo coraliforme

UIV: riñón poco o no funcionante

TC-RM: proliferación grasa con aspecto de masa en el seno renal, marcada atrofia cortical y frecuente presencia de cálculos.

El diagnóstico diferencial debe hacerse con las neoplasias sinusales con contenido graso: liposarcoma, angiomiolipoma o lipoma. Sin embargo, estos tumores causan un efecto de masa focal en el sistema colector y no asocian necesariamente atrofia cortical o cálculos coraliformes. La pielonefritis xantogranulomatosa entra en el diagnóstico diferencial ante una UIV que muestra un cálculo coraliforme en un riñón no funcionante. A menudo la TC muestra un tejido de partes blandas reemplazando al parénquima renal.

 

1.2 QUISTES SINUSALES

Los quistes del seno renal son frecuentes. Quistes peripiélicos, quistes linfáticos parapiélicos,  linfangiectasias parapiélicas y quistes parapiélicos son términos utilizados para describir quistes simples del seno renal.

Generalmente no tienen traducción clínica a menos que aumenten lo suficientemente de tamaño como para comprimir los vasos renales o el sistema excretor adyacente ocasionando HTA, hematuria o hidronefrosis obstructiva. Son benignos.

Características diagnósticas de quiste simple por TC:

- forma redondeada y lisa

- contenido líquido homogéneo de densidad agua

- interfase lisa y bien definida con el tejido adyacente

- pared quística imperceptible

Tras la administración de contraste el contenido del quiste  permanece homogéneo y no existe un aumento significativo de su coeficiente de atenuación. En las fases retardadas no existe comunicación con el sistema excretor y los criterios de benignidad son los mismos que para los quistes corticales. Figura 3. Figura 4.

 

1.3 LESIONES VASCULARES

Las lesiones vasculares como aneurisma de arteria renal, fístula arterio-venosa o varices de la vena renal pueden afectar al seno renal y manifestarse como una masa para o peripiélica. Aunque la valoración puede realizarse con múltiples técnicas (ecografía Doppler, angiografía, RM), el TCMC con contraste ev permite una evaluación global y rápida de todo el abdomen y no sólo de la patología vascular.

1.3.1 ANEURISMA ARTERIA RENAL

La etiología más frecuente es la arteriosclerosis. En más del 50% de aneurismas de la arteria renal de origen arteriosclerótico se observa una calcificación anular; es importante diferenciarla de una litiasis renal (que sería tributaria de tratamiento mediante litotricia). Figura 5.

1.3.2 FÍSTULAS ARTERIO-VENOSAS

Existen 3 tipos de fístulas arteriovenosas:

1) Malformaciones arteriovenosas congénitas (Figura 6),

2) Fístulas A-V adquiridas asociadas o secundarias a biopsia renal, traumatismos penetrantes o tumores malignos

3) Fístulas A-V idiopáticas.

Las adquiridas son el 70-80% y de éstas la mayoría en relación a biopsias.

La mayoría de las fístulas A-V son asintomáticas y pueden presentarse con hematuria macroscópica, soplo abdominal, insuficiencia cardíaca, HTA o dolor abdominal.

Las fístulas pueden manifestarse  como improntas vasculares en la UIV y pueden no verse en los cortes axiales de TC.

1.3.3 CRUCES VASCULARES

El TC multicorte permite visualizar la obstrucción ureteropiélica secundaria a cruces vasculares, pudiendo identificarse el vaso que cruza el ureter y la obstrucción proximal. La estenosis de la unión pieloureteral producida por un cruce vascular, característicamente se manifiesta con una clínica intermitente. Si el estudio de imagen se realiza con el paciente asintomático, puede no objetivarse la dilatación de la vía excretora. El TC multicorte nos permite visualizar las relaciones anatómicas entre las estructuras vasculares y el ureter. Figura 7. 

 

1.4 LESIONES INFLAMATORIAS

Aunque es rara la afectación primaria del seno renal por un proceso inflamatorio la extensión de lesiones inflamatorias renales hacia el seno o espacio perirrenal puede aparecer en caso de pielonefritis crónica o pielonefritis severa.

 

1.5 OTRAS

Colecciones tales como urinomas o hematomas. Los urinomas suelen asociarse a rotura de fórnix secundaria a una obstrucción uretral por una litiasis o bien a laceración traumática de la vía urinaria. Los hematomas pueden ser secundarios a un traumatismo o ser secundarios a tratamiento anticoagulante.

Los urinomas son visibles en fase de eliminación en el TCMC por la extravasación del contraste ev (Uro-TC).

 

 1.6 TUMORES SINUSALES PRIMITIVOS

Los más frecuentes son los tumores uroteliales del sistema colector. El resto son infrecuentes: tumores conjuntivos benignos, sarcomas, tumores neurogénicos, teratomas y excepcionalmente angiomiolipomas con origen sinusal.  Figura 8.

Los tumores malignos de pelvis renal constituyen un 5% de los tumores malignos del tracto urinario. Aproximadamente el 90% son carcinomas de células transicionales y el 10% restante carcinomas escamosos.

En las formas infiltrativas, determinar el origen sinusal o extrasinusal puede ser complicado.

El diagnóstico precoz de sospecha de los tumores uroteliales suele realizarse con UIV, apareciendo como un defecto de repleción en la vía excretora, sin embargo la Uro-TC demuestra también el defecto de repleción de la vía excretora y permite visualizar la anomalías de la pared de la vía y de las estructuras vecinas.

En los carcinomas de células transicionales de pelvis renal estadio I o II se aprecia una masa central en la pelvis renal que se expande centrífugamente con compresión de la grasa sinusal y aparece separada del parénquima renal por grasa sinusal o contraste excretado. En cambio, los estadios III o IV obliteran la grasa sinusal e infiltran el parénquima, típicamente sin alterar el contorno renal. Figura 9.

Los carcinomas de células escamosas son indistinguibles por imagen de los de células transicionales. Sin embargo, suelen asociarse a la presencia de cálculos y a historia de irritación crónica del urotelio, por lo que la presencia de una litiasis renal junto a una lesión infiltrante geográfica con un componente predominantemente sinusal orienta a este diagnóstico.

Los tumores primitivos del seno de origen conjuntivo, vascular o neurogénico generalmente son más voluminosos (con el epicentro de la lesión en el seno renal), invaden el hilio renal y el retroperitoneo. En función del tipo histológico son más infiltrantes y vascularizados, sin embargo, las hallazgos por imagen suelen ser inespecíficos.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

A) TUMOR UROTERIAL vs COÁGULO EN LA VÍA EXCRETORA

La presencia de una masa ecogénica en el interior de la vía excretora puede corresponder a un coágulo o más raramente a detritus, fragmentos de papilas necrosadas migradas...

En la TC la densidad espontánea de un coágulo suele ser hiperdensa (>50 UH), superior a la de un tumor y no modificable con la administración de contraste. El diagnóstico diferencial se complica en los casos de los tumores uroteliales hipovasculares y particularmente en aquellos que se acompañan de material hiperdenso (coágulos). No obstante la movilidad del material en el interior de la pelvis es un criterio determinante (que se objetiva mejor por ecografía).

Aún así, será el control por imagen (al menos 7 días) el que permitirá confirmar la desaparición, reducción o migración del coágulo o la evidencia de un tumor inicialmente enmascarado.

B) TUMOR GRASO SINUSAL

El angiomiolipoma primitivo del seno posee un triple problema diagnóstico: diferenciar la grasa tumoral de la del seno renal normal, diferenciarlo de un angiomiolipoma cortical con desarrollo sinusal (Figura 10) y sobre todo diferenciarlo de un liposarcoma sinusal.

El efecto de masa tumoral y la vascularización intratumoral permiten generalmente identificar el tumor en el seno de la grasa sinusal. Ante un angiomiolipoma cortical con desarrollo sinusal, la presencia de una zona de parénquima renal amputada y reemplazada por tejido graso en continuidad con el seno es signo de origen parenquimatoso. El liposarcoma bien diferenciado debe ser sospechado ante un tumor de aspecto infiltrante con invasión de estructuras vecinas y del parénquima renal, su caracter hipovascular y bajo contenido en grasa intratumoral.

La fibromatosis de reemplazamiento aparece también en el diagnóstico diferencial. El aspecto característico es el de un seno renal lipomatoso sin evidencia de componente tisular vascularizado, agrandamiento armonioso y con lesiones parenquimatosas asociadas.

C) TUMOR PRIMITIVO SINUSAL vs TUMOR RETROPERITONEAL

La continuidad anatómica del seno renal con el retroperitoneo y la similitud histológica de los tumores primitivos no uroteliales, explica las dificultades diagnósticas para establecer el origen de los mismos.

En efecto, los tumores sinusales invaden rápidamente el retroperitoneo y los tumores retroperitoneales pueden infiltrar el hilio renal y el seno. En ambos casos, los tumores suelen tener un gran tamaño en el momento del diagnóstico y por lo general no es posible precisar su origen exacto.

 

2. LESIONES SINUSALES PRIMITIVAS EXTRÍNSECAS  y SECUNDARIAS

2.1. TUMORES RENALES DE DESARROLLO SINUSAL

Los tumores primitivos del parénquima renal, cualquiera que sea su tipo histológico pueden tener un desarrollo sinusal casi exclusivo y simular un tumor primitivo sinusal.

El carcinoma de células renales, en sus formas sólida o quística, que representan un 80% de los tumores renales es el tumor no urotelial que afecta al seno renal más frecuentemente.

El Nefroma quístico multilocular es un tumor benigno parenquimatoso con dos picos de incidencia: niños varones y mujeres de edad media. Suele crecer hacia el seno renal, provocando a menudo un defecto de repleción en la pelvis renal.

La imagen radiológica va desde la clásica de un tumor renal encapsulado, bien delimitado y que ocupa el seno renal, a un tumor infiltrante, a menudo asociado a invasión venosa. El análisis de los márgenes tumorales podrá generalmente encontrar el origen cortical, no obstante, sólo el examen histopatológico podrá demostrar el origen real.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y ERRORES DIAGNÓSTICOS

A) PSEUDOTUMOR SINUSAL

Anomalías de fusión entre dos pirámides (columna de Bertin) o entre dos hemirriñones (dismorfia lobar) pueden formar una interposición de parénquima renal hipertrófico en el interior del seno renal. Las dismorfias se componen de córtex renal y de una o a veces dos papilas con sus conos medulares, ausentes en el caso de las columnas de Bertin.

Estas variantes pueden simular un tumor renal sólido de origen sinusal. En el caso de hipertrofia de columna de Bertin está compuesta sólo de tejido cortical que reposa en el seno entre dos pirámides de situación normal.

B) TUMOR RENAL CORTICAL vs TUMOR PRIMITIVO SINUSAL

El diagnóstico diferencial es a veces imposible por imagen.

El volumen importante del componente sinusal, con extensión al hilio y retroperitoneo y las características de mal delimitado e infiltrante del componente cortical orientan a un tumor sinusal primitivo (sarcoma) o a un tumor renal epitelial muy infiltrativo con punto de partida cortical profundo como un carcinoma de células claras infiltrante, un carcinoma sarcomatoide o Bellinien. La invasión de la vena renal es un factor determinante a favor de este último diagnóstico.

 2.2. TUMORES SECUNDARIOS DEL SENO

Las metástasis o linfomas con afectación sinusal son raros.

La afectación linfomatosa suele estar generalmente en relación a la manifestación a distancia de un LNH asociado a adenopatías retroperitoneales. Más raramente, se afecta al seno por contigüidad a partir de un linfoma u otro tumor retroperitoneal. Un hallazgo característico del linfoma es que los vasos renales pueden estar englobados pero resultan indemnes. Figura 11.

La ECO y la TCMC muestran un reemplazamiento de la grasa sinusal por una masa característicamente homogénea, a menudo hipovascularizada, y que engloba los vasos renales respetándolos. En cambio, cuando afecta al sistema excretor puede provocar hidronefrosis. En la TC presenta una leve captación de contraste ev, siempre inferior a la del parénquima renal normal.

El aspecto resultante puede ser muy parecido a procesos benignos inflamatorios con afectación sinusal. La presencia de adenopatías retroperitoneales asociadas orienta al diagnótico de linfoma renal secundario a afectación linfática.

La biopsia guiada está indicada para establecer el diagnóstico definitivo.

2.3. INFILTRACIONES NO TUMORALES

2.3.1. HEMORRAGIA SINUSAL

A) HEMORRAGIA ESPONTÁNEA DE SENO

Es muy infrecuente. Se traduce por dolores lumbares y hematuria. El origen exacto de la hemorragia no es bien conocido, aunque suele acontecer en el contexto de alteraciones de coagulación en pacientes tratados con anticoagulantes.

En la TCMC en fase aguda muestra una masa sinusal espontáneamente hiperdensa (40-60UH) que no se modifica tras la administración de contraste, con desorganización de las cavidades pielocalicilares opacificadas en las fases tardías. En los controles posteriores se aprecia la desaparición progresiva.

B) TUMOR HEMORRÁGICO SINUSAL

La hemorragia espontánea del seno puede revelar un tumor renal de desarrollo sinusal (angiomiolipoma o carcinoma de células renales). El hematoma puede enmascarar el componente graso del angiomiolipoma. De este modo es esencial buscar la porción cortical del tumor y su eventual componente graso en los cortes finos, así como la presencia de tejido tumoral tisular en el seno del hematoma tras la administración de contraste.

El origen tumoral de la hemorragia debe igualmente sospecharse en aquellas anomalías que no desaparecen tras 6-8 semanas.

2.3.2. EXTENSIÓN SINUSAL DE UN PROCESO INFLAMATORIO

El seno renal puede afectarse por extensión de cualquier proceso inflamatorio que afecte al retroperitoneo con punto de partida renal (pielonefritis xantogranulomatosa) o primitivamente retroperitoneal (fibrosis idiopática, histiocitosis...). Cualquiera que sea la causa, la afectación del seno se traduce generalmente por infiltración tisular con compresión y elongación de las estructuras pielocalicilares sin efecto de masa localizado.

La extensión de una pancreatitis al seno renal (más frecuentemente izquierdo), puede evolucionar en la formación de un pseudoquiste y representar la única expresión a distancia de la afectación retroperitoneal.