La exposición ocupacional, doméstica o ambiental al asbesto, un grupo de minerales fibrosos (principalmente crisotilo, crocidolita y actinolita), supone un problema de salud de primer orden en los países industrializados.

La toxicidad del asbesto depende de su naturaleza fibrosa pues sus fibras pueden ser inhaladas, y las que el sistema mucociliar del aparato respiratorio no consigue expulsar pasan al intersticio pulmonar y a la pleura, donde provocan una respuesta inflamatoria con acúmulo de macrófagos que liberan citoquinas con efecto fibrogénico en bronquiolos respiratorios, alveolos y pleura. (1- 6)

Las manifestaciones clínicas no aparecen habitualmente hasta veinte años después del inicio de la exposición pero en el desarrollo de la enfermedad pleuroplumonar influyen factores relacionados con el huésped como la eficiencia de la depuración alveolar, el estado inmunológico y el hábito tabáquico (1).

La radiografía simple de tórax en proyecciones póstero-anterior (PA), lateral y oblicuas es todavía la técnica diagnóstica inicial ante la sospecha de patología pleuropulmonar por exposición al asbesto, pero para valorar dicha patología la técnica de elección actual es la tomografía computerizada de alta resolución (TCAR), pues la radiografía simple presenta una baja sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la patología relacionada con el asbesto, de tal manera que el 10–20% de los pacientes con asbestosis demostrada anatomopatológicamente no presentaban alteraciones en la radiografía simple de tórax (9,10) (Fig. I)

La TCAR también es superior a la TC convencional pues define con mayor precisión los distintos hallazgos radiológicos asociados a la exposición a asbesto y permite valorar de manera mas ajustada la profusión de la enfermedad. (11 - 14)

Para describir los hallazgos radiológicos derivados de la exposición al asbesto se puede usar la Clasificación Internacional de Radiografías de las Neumoconiosis establecida por la Organización Internacional del Trabajo (OIT) en 1980 (7, 8). En el caso de la asbestosis en la radiografía PA de tórax nos encontraríamos con lo que la clasificación de la OIT define como pequeñas opacidades irregulares que se designan como “s”, “t” y “u” y su profusión se valora desde 1/1 a 3/3. También describe el grado, extensión y localización de los engrosamientos pleurales así como la presencia de calcificaciones pleurales.

La patología pulmonar relacionada con el asbesto incluye enfermedad benigna y maligna, tanto pleural como parenquimatosa:

1- patología pleural benigna: derrame pleural, placas pleurales y engrosamiento pleural difuso.

2- patología parenquimatosa benigna: asbestosis y atelectasia redonda.

3-patología maligna pleural: mesotelioma.

4-patología maligna parenquimatosa: carcinoma broncogénico.

1- Patología pleural benigna:

1.a. Derrame pleural

Es la manifestación más precoz de exposición al asbesto (4, 15-17) siendo la única alteración que se puede encontrar en los primeros 10 años después de la exposición inicial (6, 18, 19) Suelen ser de pequeño tamaño, por lo que son asintomáticos en el 46-66% 18, 20 y frecuentemente se resuelven espontáneamente en unos meses. Es un derrame inespecífico en radiología simple, aunque al ser un exudado hemorrágico en la TC es más denso que otros derrames.

1.b. Placas pleurales

Son la manifestación más frecuente de exposición al asbesto (6, 24) con un período de latencia mayor de 20 años desde la exposición inicial. (3) Representan pequeñas zonas de fibrosis de la pleura parietal e incluso de la pleura visceral de las cisuras interlobares. Suelen respetar los vértices pulmonares así como los ángulos costofrénicos (26)

En la radiología simple cuando se ven “de perfil” aparecen como una banda de 1 a 10 mm de grosor paralela al borde interno de la pared torácica, pero cuando las placas se ven “de frente” aparecen como tenues aumentos de densidad mal definidos con márgenes irregulares, por ello las proyecciones oblicuas a 45º son especialmente útiles y permiten identificar hasta un 50% más de placas. (30) (Fig. I)

La TCAR es más sensible que la radiografía simple y que la TC convencional a la hora de identificar las placas pleurales, las cuales aparecen como engrosamientos pleurales focales con bordes nítidos y permite diferenciarlas de los músculos y de la grasa extrapleural aun cuando no se encuentran calcificadas (31-34) Algunas placas presentan líneas intersticiales menores de 1 cm que contactan con las placas y les confieren un aspecto “velloso” (26) (Fig II y III)

La presencia de placas bilaterales calcificadas se considera virtualmente patognomónico de exposición al asbesto (1, 36, 37).

1.c. Engrosamiento pleural difuso

Se debe a un engrosamiento y fibrosis de la pleura visceral secundario a derrames pleurales previos por asbesto 18, 38-40 que se fusiona con la parietal en un área amplia, al contrario que las placas que afectan localizadamente a la pleura parietal y que no suelen presentar adherencias con la visceral (21). Es un hallazgo menos específico de exposición al asbesto que las placas pleurales.

En la radiografía simple aparecen como un tenue aumento de densidad ininterrumpido que afecta al menos el 25% de la pared torácica y en la TC se describe como un engrosamiento continuo de la pleura de unos 3 mm de espesor que se extiende más de 8 cm por 5 cm . A diferencia de las placas no suelen respetar vértices ni senos costofrénicos, calcifican raramente, tienen los bordes mal definidos y una extensión de más de cuatro espacios intercostales. En este caso la TC convencional parece ser más útil que la TCAR (31, 32, 41) (Fig. III )

En algunas ocasiones el engrosamiento de la pleura visceral es localizado observándose tanto en la radiografía simple como en la TCAR unas bandas parenquimatosas en la periferia pulmonar que convergen en la zona del engrosamiento pleural y que se denominan imagen en “pata de cuervo” (21, 45, 46) y (Fig. IV-A y IV-B )

2- Patología parenquimatosa benigna

2. a.Asbestosis

Consiste en una fibrosis del intersticio pulmonar secundaria a la exposición al asbesto.

Los hallazgos radiológicos son inespecíficos y similares a los de la fibrosis pulmonar de otra etiología, aunque la presencia de patología pleural asociada orienta hacia la asbestosis. En la fase inicial de la enfermedad la radiografía simple muestra un patrón intersticial retículo-nodular de predominio en bases, que en fases avanzadas se hace más difuso y patente pudiendo llegar a la panalización. Otros hallazgos que podemos encontrar en la radiografía de tórax son opacidades en “vidrio deslustrado”, pequeñas opacidades nodulares, borramiento de aspecto desflecado de la silueta cardiaca y contornos diafragmáticos mal definidos (26, 62)

La TCAR es una técnica más sensible que la radiografía simple para la valoración de la asbestosis, principalmente porque la patología pleural se superpone a la parenquimatosa y ésta, es muy tenue al inicio de la enfermedad. (6, 63, 64)

Los hallazgos (1, 19, 31, 45, 63) que podemos encontrar son:

-líneas septales: densidades lineales subpleurales de 1 – 2 cm por septos interlobulillares engrosados. (Fig. VI)

-líneas intralobulillares: opacidades puntiformes, lineales o ramificadas de 1 - 2 cm de longitud situadas a menos de 1 cm de la pleura y perpendiculares a ella por fibrosis peribronquiolar (66).

-líneas curvilíneas subpleurales: densidades lineales de 5 – 10 cm de longitud, situadas a menos de 1 cm de la pleura y paralelas a ella (62, 67, 68) (Fig. VII-A).

-bandas parenquimatosas: densidades lineales de 2 a 5 cm de longitud que atraviesan el pulmón y suelen contactar con un área de engrosamiento pleural por fibrosis de la vaina broncovascular o del tabique interlobulillar con distorsión parenquimatosa (62, 67, 68). Aparecen con mayor frecuencia en la asbestosis que en otras causas de fibrosis pulmonar (63). (Fig. VI-C)

-patrón en “panal de abeja”: áreas de pulmón que contienen pequeños espacios aéreos quísticos de 0.3 a 1.5 cm de diámetro con paredes gruesas y bien definidas. Es un hallazgo poco frecuente en la asbestosis (7 - 17%) (31) (Fig. VII-B).

Los hallazgos, tanto de la radiografía simple como de TCAR son inespecíficos, sin embargo, la probabilidad de que se trate de una fibrosis intersticial relacionada con asbesto aumenta con la cantidad de anomalías radiológicas detectadas.

En los últimos tiempos se están realizando protocolos de estudio con TCAR con baja dosis de radiación que abre un futuro esperanzador en el diagnóstico radiológico de la patología pleuropulmonar asociada a exposición al asbesto, ya que permiten obtener imágenes de una calidad diagnóstica suficiente con bajas dosis de radiación, por lo que en algunos foros se está planteando su uso como método de screening en sustitución de la radiología simple (1, 73, 74).

2. b. Atelectasia redonda.

También conocida como Síndrome de Blesovsky o pseudotumor, se trata de un plegamiento pleural que atrapa un área del parénquima pulmonar subyacente con atelectasia del mismo. Es por tanto una afectación parenquimatosa secundaria a patología de la pleura visceral, que suele aparecer engrosada, por exposición al asbesto, aunque puede asociarse a cualquier proceso cicatricial pleural 19.

En la radiografía de tórax la atelectasia redonda aparece como una masa oval o redondeada de márgenes bien definidos contigua a la pleura con una localización típicamente intrapulmonar evidenciada por los ángulos agudos entre la lesión y la pleura que casi siempre aparece engrosada. En algunos casos se evidencia distorsión del parénquima pulmonar circundante.

La TC permite evidenciar adyacente a la lesión redondeada periférica de entre 2 y 7 cm que realza homogéneamente con contraste, un área de engrosamiento pleural y un apelotonamiento bronco-vascular curvilíneo que entra en la lesión por la zona del plegamiento (signo de la “cola de cometa”) (24, 48, 50, 55) (Fig. V).

En algunas ocasiones es difícil diferenciar la atelectasia redonda de un tumor maligno. En estos casos, tanto la RM como la Ecografía Doppler Color pueden ayudar en el diagnóstico (58, 59, 60) debiendo recurrirse a la biopsia en algunas ocasiones para descartar malignidad (26).

3. Patología maligna pleural

3.a. Mesotelioma

Es un tumor poco frecuente que presenta una clara relación con exposición al asbesto. Su pronóstico es malo, con una supervivencia media entre 1 y 2 años (26)

El primer hallazgo en la radiografía simple suele ser un derrame pleural que característicamente no produce desplazamiento mediastínico contralateral. Puede identificarse un engrosamiento pleural de aspecto festoneado o nodular que progresa hacia un engrosamiento pleural difuso en forma de coraza en las fases más avanzadas de la enfermedad. Es un tumor agresivo que tiende a infiltrar las estructuras mediastínicas, la parte más superficial del parénquima pulmonar, la pared torácica, y el diafragma. Las metástasis hematógenas a distancia no son infrecuentes (76).

La TC permite un diagnóstico más preciso tanto del tumor como de su extensión (Fig. VIII y IX). Suelen encontrarse otros signos de exposición al asbesto como placas pleurales o asbestosis. Al contrario que en las placas pleurales, la calcificación del mesotelioma es rara. La TC puede identificar adenopatías metastásicas en mediastino y regiones hiliares .

La RM, fundamentalmente las secuencias en plano coronal, es una técnica útil en la valoración de la extensión local del tumor, definiendo con mayor precisión que la TC la infiltración mediastínica así como la relación del tumor con los grandes vasos y la pared torácica (76, 77).

Los signos radiológicos (78) que nos deben orientar hacia la presencia de un mesotelioma pleural maligno son:

- engrosamiento pleural mayor de 1 cm de grosor.

- engrosamiento pleural festoneado o nodular.

- afectación de la pleura mediastínica.

- engrosamiento pleural circunferencial.

4. Patología maligna parenquimatosa

4. 1. Carcinoma broncogénico.

Existe una clara asociación entre carcinoma broncogénico y exposición al asbesto, ejerciendo un efecto sinérgico con el hábito tabáquico. El riesgo de carcinoma broncogénico en pacientes fumadores expuestos al asbesto es 60 – 100 veces superior que en pacientes no fumadores no expuestos (6, 17, 79-82)

Desde un punto de vista radiológico no existen hallazgos característicos del carcinoma broncogénico asociado con el asbesto, siendo la radiología similar a la del resto de carcinomas.

Los carcinomas broncogénicos asociados con el asbesto afectan con mayor frecuencia a la periferia de los lóbulos inferiores coincidiendo con la zona característica de afectación de la asbestosis (6-19) (Fig. X)