Las complicaciones pulmonares, principalmente en forma de infecciones, son un hecho frecuente en pacientes afectos por enfermedad hemato-oncológica, muchas veces derivadas del tratamiento recibido. El trasplante de precursores hematopoyéticos es el contexto donde más frecuentemente van a observarse estas complicaciones.

En nuestro centro, especialmente dedicado al paciente oncológico, hemos evaluado mediante TC un numeroso grupo de pacientes hemato-oncológicos con sospecha de complicaciones pulmonares, entre abril de 2005 y octubre de 2007. Las manifestaciones clínicas en dichos pacientes eran frecuentemente inespecíficas, siendo fiebre, tos y/o disnea la sintomatología más prevalente. El contexto de neutropenia estaba presente en la mayoría de casos, muchas veces relacionado con el tratamiento aplicado. Hemos dividido las entidades encontradas en procesos infecciosos y no infecciosos, y se han revisado los hallazgos por TC, enfatizando la semiología característica en cada caso. Se ha correlacionado con la anatomía patológica en los casos disponibles.

Las complicaciones pulmonares son una causa común (40-60%) de morbilidad y mortalidad en pacientes que han recibido trasplante de precursores hematopoyéticos. Estas complicaciones incluyen procesos infecciosos y no infecciosos, tales como enfermedad injerto contra huésped (EICH), toxicidad a fármacos, alteraciones vasculares pulmonares, edema pulmonar y hemorragia pulmonar, entre otros.

Las manifestaciones de dichas entidades en las radiografías convencionales son frecuentemente inespecíficas, y se recurre al TC para el manejo diagnóstico de estos pacientes, dado que éste puede revelar anomalías no vistas en radiografía, así como mostrar hallazgos característicos o sugestivos de ciertas entidades.

COMPLICACIONES INFECCIOSAS:

-Bronconeumonía bacteriana:

La infección bacteriana es la causa más frecuente de neumonía en el paciente inmunodeprimido. Patógenos como Staphylococcus Aureus, Streptococcus Pneumoniae, Pseudomona Aeruginosa (fig.1) o Klebsiella Pneumoniae son probablemente los más frecuentemente encontrados en estas infecciones. La manifestación principal en TC es la condensación pulmonar, ya sea lobar o segmentaria. En estos pacientes, el derrame pleural y el empiema son menos frecuentes que en enfermos inmunocompetentes.

La neumonía por Legionella suele verse en paciente sometidos a tratamiento corticoideo, y suele manifestarse como consolidación pulmonar, que eventualmente puede extenderse de forma difusa y bilateral.

La infección post-primaria por Mycobacterium Tuberculosis muestra unos hallazgos similares en pacientes inmunodeprimidos e inmunocompetentes, siendo el patrón nodulillar el más frecuente (fig.2). No obstante, la afectación en forma de condensaciones confluentes y con pérdida de volumen asociada es más prevalente en enfermos inmunocomprometidos, comparativamente. Es también frecuente que, cuando se encuentren lesiones cavitadas, estas sean múltiples.

-Infección fúngica:

El Aspergillus es un patógeno importante y frecuente en pacientes inmunodeprimidos con enferrmedad hemato-oncológica, especialmente en casos con neutropenia marcada.

La aspergilosis pulmonar angioinvasiva (APA) es la más frecuente de las infecciones fúngicas. Es característica su aparición durante la fase neutropénica (primeros 30 días) tras el trasplante de precursores hematopoyéticos (TPH), aunque puede aparecer posteriormente. Clínicamente suele cursar con fiebre, dolor torácico y disnea de instauración brusca. Su manifestación característica es la lesión nodular, predominantemente grande y de distribución periférica, con un halo perilesional de opacidad en vidrio deslustrado o ground glass (signo del halo) (fig. 3). Este halo representa anatomopatológicamente áreas de hemorragia rodeando un área de infarto. La cavitación del nódulo es frecuente, y representa la recuperación de la infección conforme se resuelve el estado neutropénico, por lo que es indicativo de buen pronóstico; inicialmente, se muestra como una imagen aérea en semiluna intranodular, lo que se conoce como crescent sign (fig. 4). El derrame pleural o las adenopatías son poco frecuentes.

Otras manifestaciones de la aspergilosis incluyen la condensación segmentaria o subsegmentaria, que, en los casos de aspergilosis traqueobronquial o invasora de vías aéreas, se sitúa de forma parcheada a nivel peribronquial, con opacidades micronodulillares centrolobulillares (formando un patrón de árbol en gemación o tree in bud) y engrosamiento mural bronquial.

La infección pulmonar por Candida Albicans suele ir asociada a casos con APA, por lo que predomina el patrón de afectación de la aspergilosis. Normalmente existe diseminación sistémica de la candidiasis (fig. 5). La candidiasis pulmonar pura se manifiesta en sus fases precoces como un patrón miliar, que posteriormente evolucionará a opacidades heterogéneas dispersas o bien condensaciones lobares o segmentarias.

La mucormicosis o zigomicosis pulmonar es la segunda localización en frecuencia de la infección por Mucor, tras la mucormicosis rinocerebral. La infección pulmonar en pacientes hemato-oncológicos tiene mal pronóstico, pues suele asociarse a una afectación multifocal o difusa, con elevada mortalidad. Los signos en TC incluyen la condensación lobar o segmentaria uni o multifocal, nódulos cavitados y/o con broncograma aéreo (fig. 6), signo del halo, derrame pleural y adenopatías. Puede verse hipodensidad intralesional debido a necrosis. Se han descrito pseudoaneurismas de la arteria pulmonar en esta entidad.

Otras micosis pulmonares son más raras, e incluyen la criptococosis, la histoplasmosis pulmonar, la blastomicosis o la coccidiomicosis.

-Infección vírica:

El Cytomegalovirus (CMV) es el patógeno vírico más frecuente en inmunodeprimidos con neoplasias hematológicas. Su presentación clínica es variable. Suele coexistir, e incluso predisponer, a la neumonía por Pneumocystis Jiroveci. Las manifestaciones en TC son variadas; lo más característico es la presencia de múltiples opacidades micronodulillares (normalmente inferiores a 5mm), (fig. 7) que suelen acompañarse de opacidades en vidrio deslustrado. No obstante, puede manifestarse como áreas de consolidación, masas y opacidades reticulares; incluso están descritos exámenes normales en casos con demostración histológica de infección por CMV.

Otros virus que pueden causar neumonías potencialmente graves, especialmente en pacientes afectos por linfoma, son el Varicella-Herpes Zoster, que puede cursar con extensas condensaciones confluentes, el Virus Respiratorio Sincitial (VRS) y el Virus Herpes Simple.

-Infección por Pneumocystis Jiroveci:

Anteriormente conocido como Pneumocystis Carinii, al P. Jiroveci se le considera actualmente un patógeno de origen fúngico. Típica infección pulmonar en pacientes con SIDA, también es responsable de neumonías en paciente inmunodeprimidos con neoplasias hematológicas, donde alcanza una mortalidad reportada de hasta el 50%. Los hallazgos por TC incluyen opacidades dispersas y difusas con patrón de vidrio deslustrado (fig. 8) (predominantemente en la fase aguda de la enfermedad), condensación y engrosamiento septal interlobulillar. Pueden verse neumatoceles asociados de tamaño variable.

COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS:

-Edema pulmonar:

Suele verse en la fase aguda post-TPH (<30 días), de etiología variada. Los hallazgos por TC incluyen un patrón en vidrio deslustrado difuso, engrosamientos septales y derrame pleural.

-Hemorragia alveolar:

Es una complicación grave, más frecuente en 2ª-3ª semana post-trasplante. Los hallazgos son difícilmente distinguibles del edema pulmonar, por lo que el diagnóstico debe realizarse con lavado bronquioalveolar (LBA).

-Síndrome de neumonía idiopática:

Se trata de un diagnóstico de exclusión, definido como la presencia de daño alveolar en ausencia de diagnóstico de infección. Se postulan como posibles etiologías de dicho síndrome la toxicidad a la quimioterapia, infección no diagnosticada y la enfermedad injerto contra huésped. Tiene una alta mortalidad (hasta el 70%). Clínicamente suele cursar con disnea progresiva y fiebre.

-Toxicidad a fármacos:

 Suele cursar en forma de daño alveolar difuso. La toxicidad debida al tratamiento debe considerarse siempre en el diagnóstico diferencial de las complicaciones en los primeros meses tras el TPH, especialmente en casos de trasplante autólogo. El diagnóstico debe hacerse cuando se han descartado otras causas como procesos neoplásicos o infecciosos. Los fármacos que pueden ser causantes son la Bleomicina, Ciclofosfamida y Busulfan, entre otros. El TC es de utilidad en casos de RX normal, pudiendo mostrar patrón en vidrio deslustrado de distribución difusa o dispersa (fig. 9). En fases tardías apreciaremos signos de fibrosis pulmonar.

-Enfermedad injerto contra huésped (EICH):

 La EICH generalmente afecta al pulmón en la fase tardía post-TPH, más allá de los 3 meses. Los pacientes afectos de EICH crónica desarrollan más riesgo para la neumonía bacteriana, fúngica (especialmente Aspergillus y Zygomicetes) y viral (Adenovirus, VRS y Varicella-Zoster, los más frecuentes). Los pacientes que desarrollan alteraciones pulmonares en el contexto de EICH crónica muestran en el análisis histopatológico neumonía intersticial inespecífica o daño alveolar difuso, bronquiolitis constrictiva y neumonía criptogénica organizativa, principalmente. En TC, puede manifestarse en forma de opacidades heterogéneas o condensanciones, que pueden acompañarse de nódulos centrolobulillares y opacidades en árbol en gemación.

-Neumonía criptogénica organizativa (NCO):

También conocida como bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa, tiene una prevalencia de 1-2% en pacientes con TPH. Cursa clínicamente con fiebre, disnea y tos seca. Esta entidad tiene una mortalidad de aproximadamente el 20%. Se asocia a casos con EICH preexistente. Los hallazgos característicos por TC incluyen condensaciones parcheadas de distribución peribronquial o subpleural, casi siempre bilateral, y áreas en vidrio deslustrado (fig. 10). Puede acompañarse de pequeñas opacidades nodulares, engrosamiento mural y dilatación bronquial, así como de derrame pleural. La presencia de áreas de consolidación no es tan constante en los pacientes inmunodeprimidos con enfermedad hemato-oncológica, mientras que la presencia de nódulos (comúnmente menores de 1cm) sí es más prevalente en este grupo de pacientes.

-Bronquiolitis obliterante o constrictiva:

Se trata de una complicación grave en la fase tardía post-TPH, con mortalidad del 60% aproximadamente. Clínicamente cursa con disnea y tos seca, siendo la fiebre inusual en estos casos. Los hallazgos por TC incluyen dilatación bronquial, atrapamiento aéreo y patrón en mosaico (fig. 11).

-Afectación neoplásica del pulmón:

La afectación pulmonar por linfoma de localización extrapulmonar es más frecuente en el tipo Hodgkin. Puede manifestarse de forma variada en el TC, siendo el patrón más frecuente uno o más nódulos, asemejando metástasis de carcinoma, aunque normalmente peor definidas; raramente pueden cavitarse. También es común la presencia de condensaciones parcheadas, asemejando una neumonía. Otros hallazgos que pueden encontrarse son un patrón reticular o micronodulillar difuso.

NUESTRA REVISIÓN:

Hemos revisado 150 TC torácicos a 104 pacientes con enfermedad hemato-oncológica, por sospecha de complicación pulmonar. Hemos excluido los casos en los que el TC se realizaba por control de una patología ya diagnosticada, incluyendo por tanto aquellas segundas o ulteriores exploraciones en las que se sospechaba la aparición de una nueva complicación o cuando la primera exploración no había determinado patología valorable. En 117 casos (78%), existía el contexto de fiebre documentada, siendo ésta la manifestación clínica más frecuente. Otras manfiestaciones en los pacientes estudiados fueron tos, sibilancias, disnea o taquipnea y expectoración. Se observó la presencia de neutropenia en 114 casos (76%) en el momento de la exploración. En 67 pacientes (64%), la enfermedad de base era la leucemia aguda. Otras patologías fueron la leucemia crónica, linfoma, mieloma múltiple y la panmielosis. En 35 de los 150 casos (23%) existía el antecedente de TPH, mientras que en 72 (48%) estaban en curso de tratamiento quimioterápico.

En 17 casos, los hallazgos por TC fueron normales. El patrón de afectación más frecuentemente encontrado fue la combinación de vidrio deslustrado con condensación pulmonar (19), la presencia únicamente de nódulo o nódulos (17) y la combinación de vidrio deslustrado y nódulos (14).

 

SIGNOS EN EL TC TORÁCICO EN LOS PACIENTES HEMATO-ONCOLÓGICOS CON COMPLICACIONES PULMONARES

-Nódulos:

Se definen como opacidades redondeadas, al menos medianamente definidas, mayores de 5 mm. Debe valorarse si existe cavitación o no en dichos nódulos, así como la presencia del signo del halo (zona de densidad en ground glass perinodular). Como hemos explicado, el signo del halo traduce la presencia de áreas de hemorragia pulmonar perinodular. Este signo es característico de infección fúngica (principalmente APA), pero no patognomónico, pues puede verse en otras entidades infecciosas (candidiasis, cocciodiomicosis, TBC, CMV) y no infecciosas (neoplásicas, granulomatosis de Wegener).

En el paciente hemato-oncológico, la presencia de nódulos puede traducir enfermedad neoplásica (linfoma), procesos infecciosos (principalmente fúngica –sobre todo APA, también mucormicosis-, pero también TBC, candidiasis, P Jiroveci) y no infecciosos (neumonía organizativa, hemorragia pulmonar, entre otros); es necesario evaluar el contexto clínico del paciente.

Como generalidad, si el paciente está inmunodeprimido, los nódulos pulmonares suelen ser signo de infección (70-75%); menos probablemente de NCO.

En nuestra serie, 44 casos (29%) presentaron nódulos en las exploraciones de TC (fig. 12; fig. 13).

-Micronódulos:

Se trata de pequeñas opacidades redondeadas, menores de 5mm. Podemos distinguir entre un patrón aleatorio (fig. 14), miliar y en árbol en gemación (tree in bud), que consiste en micronódulos centrolobulillares ramificados, y representa dilatación bronquiolar por ocupación.

La presencia de micronódulos pulmonares en paciente inmunodeprimido con sospecha de infección pulmonar es muy sugestiva de infección viral. Otra complicación pulmonar donde pueden verse es la NCO.

Nuestra revisión objetivó la presencia de patrón micronodulillar en 31 casos (21%), 18 de ellos con distribución típicamente centrolobulillar y formando imágenes en tree in bud.

-Condensación o consolidación:

Se define como el aumento de densidad pulmonar homogéneo que oscurece los márgenes de los vasos y de las paredes de las vías aéreas; puede estar presente broncograma aéreo.

Distinguimos entre una distribución parcheada, segmentaria o lobar. Frecuentemente representa una infección bacteriana (incluyendo Legionella Pneumophila) o micobacteriana, aunque también puede verse en la aspergilosis. En cuanto a las complicaciones no infecciosas, debe destacarse la bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa (BONO), si bien su presentación en pacientes inmunodeprimidos es más variable que en los inmunocompetentes.

39 (26%) TC incluídos en nuestra revisión presentaban áreas de consolidación (fig. 15; fig. 16).

-Opacidad en vidrio deslustrado o ground glass:

La opacidad en vidrio deslustrado se define como el aumento tenue de densidad del parénquima, que no borra los contornos de las estructuras broncovasculares. Puede estar causado por ocupación parcial del espacio aéreo, engrosamiento del intersticio, colapso parcial del alveolo, espiración normal o aumento del volumen sanguíneo capilar.

En los pacientes hemato-oncológicos, este patrón suele verse en el edema pulmonar, SDRA, la NCO, la infección por P Jiroveci, CMV o afectación por linfoma. Puede acompañarse de otros signos, como micronódulos (especialmente la infección por CMV) o patrón reticular superpuesto (normalmente por engrosamiento septal), formando lo que se conoce como crazy paving.

Cabe destacar que este patrón es típico de la toxicidad a fármacos; esta entidad debe valorarse en el contexto clínico y tras descartar otras causas, dada la inespecificidad de los hallazgos por TC. En cuanto a la neumonía por P Jiroveci, recordamos que es una infección con mucha variabilidad en su presentación por TC.

En nuestra revisión, 44 (29%) casos presentaron afectación en forma de patrón en vidrio deslustrado (fig. 17; fig. 18).

Otros signos que debemos tener en cuenta en la evaluación de los pacientes hemato-oncológicos con sospecha de complicación pulmonar son el derrame pleural (63 casos en nuestro estudio) y la presencia de adenopatías mediastínicas.