INTRODUCCIÓN

Una fístula perianal se define como un trayecto anormal de carácter inflamatorio que conecta dos superficies epiteliales presentando un orificio externo cutaneo en región perianal y otro interno en el canal anal.

Es un proceso relativamente frecuente con tendencia a la recurrencia a pesar de realizarse un tratamiento aparentemente correcto. Afecta a 10 de cada 100.000 personas (0,01 %) y es entre 2 y 4 veces más frecuente en varones. La recurrencia puede alcanzar el 25% generalmente es secundaria a infecciones no detectadas y por tanto no erradicadas en la cirugia.

Las técnicas de imagen preoperatoria, especialmente la ecografía endorrectal y la Resonancia Magnética (RM), han mostrado su utilidad en la planificación quirúrgica disminuyendo el riesgo de recidiva.

ANATOMÍA DE LA REGIÓN PERIANAL

Los cirujanos describen la localización y dirección de los trayectos fistulosos haciendo referencia a un "sistema horario" (Fig.1)

Para valorar las opciones terapéuticas se debe considerar la anatomía de la región anal (Fig. 2).

El canal anal es básicamente una estructura cilíndrica rodeada por esfínteres musculares. El esfinter anal interno está constituido por fibras contínuas de músculo liso (contracción involuntaria) que rodean recto. El esfínter externo se compone de músculo estriado (contracción voluntaria) y en su porción más craneal se continúa con el músculo puborrectal y el elevador del ano. Entre ambos esfínteres, interno y externo, está el espacio interesfinteriano donde se localiza el músculo longitudinal. A ambos lados del complejo esfinteriano y lateral al mismo se encuentran las fosas isquirrectales que predominantemente contienen tejido graso.

Mediante la ecografía endoanal podemos distinguir las distintas capas del canal anal (Fig. 3):

  1.- Plano acústico hiperecogénico correpondiente a la mucosa y tejido submucoso.
  2.- Anillo hipoecóico bien definido que corresponde al esfínter anal interno (EAI).
  3.- Plano acútico mixto que corresponde al espacio interesfinteriano y al músculo longitudinal.
 4.- Anillo de ecogenicidad heterogénea formada por el esfínter externo (EAE).
 5.- Plano acústico heterogéneo por fuera del EAE que corresponde a la grasa isquioanal.

La RM permite valorar la anatomía del aparato esfinteriano así como el plano de los elevadores y las fosas isquiorrectales. En la RM ambos esfínteres son hipointensos en secuencias T2 y en condiciones normales es difícil individualizarlos usando antenas de superficie (Fig. 4).

ETIOLOGÍA

Aproximadamente el 80% de las fístulas perianales se originan por una infección criptoglandular con posterior desarrollo de absceso interesfinteriano.

No obstante existen otras causas condicionantes como la enfermedad de Crohn, tuberculosis, procesos inflamatorios pélvicos, traumatismos, neoplasias o radioterapia.   

CLASIFICACIÓN DE LAS FÍSTULAS PERIANALES

Es esencial identificar todos los componentes del trayecto fistuloso para la planificación quirúrgica. La clasificación tradicional y utilizada por los cirujanos es la de Parks que divide las fístulas en:

1.- Superficial (16%): Tracto medial al esfinter interno.
2.-Interesfinteriana (56%): La infeción queda limitada al espacio interesfinteriano (entre el esfinter interno y externo).
3.-Transesfinteriana (21%): Atraviesa el esfínter externo hacia la fosa isquiorrectal.
4.-Supraesfinteriana (4%): El componente interesfinteriano se extiende cranealmente atravesando el plano de los elevadores.
5.- Extraesfinteriana (3%): Comunicación directa entre el recto y el periné sin afectación del canal anal.

Sin embargo la clasificación del Hospital de Saint James está más adaptada al uso en RM ya que relaciona la clasificación quirúrgica de Parks con la anatomía identificada en la RM. Esta clasificación consta de 5 grados (Fig. 5 y Fig. 6).

- Grado I: Fístula interesfinteriana simple (Fig. 7). Es la más frecuente. Trayecto confinado al espacio interesfinteriano alcanzando la piel perineal sin formación de abscesos.
- Grado II: Fístula inteesfinteriana con absceso interesfinteriano (Fig. 8). Infección confinada al espacio interesfinteriano pero que ha formado una colección inflamatoria o trayectos secundarios. Suelen tener morfología "en herradura" (Fig. 9).
- Grado III: Fístula transesfinteriana (Fig. 10). Atraviesa esfínter interno y externo llegando a fosa isquiorrectal donde se dirige caudalmente hacia el periné.
- Grado IV: Fístula transesfinteriana con absceso o trayecto secundario en la fosa isquiorrectal (Fig 11).
- Grado V: Enfermedad supraelevadores y transelevadores (Fig. 12 y Fig. 13). La infección se extiende cranealmente por encima del plano de los elevadores hacia la pelvis.

La importancia de esta clasificación radica en que caracteriza y distingue el compromiso del espacio interesfinteriano (grados I y II), con mejor pronóstico, del componente transesfinteriano (III y IV), dado que estos últimos tienen mayor probabilidad de compromiso de la continencia tras la cirugía. También diferencia el compromiso infrapelviano (I-IV) del pelvico (V) que compromete el plano de los elevadores y tiene peor pronóstico.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

Los objetivos principales del tratamiento quirúrgico son:

Erradicar totalmente la infección para evitar posteriores recidivas.
- Preservando la función esfinteriana (se debe valorar que extensión del complejo esfinteriano debe seccionarse para eliminar la infección pero sin inducir incontinencia).

Tradicionalmente estos pacientes eran valorados clinicamente mediante exploración bajo anestesia pero esto no permite definir la anatomía de la fístula, sus relaciones con el aparato esfinteriano ni la existencia de fístulas complejas. Para la planificación quirúrgica es esencial identificar todos los componentes de la fístula (orificios interno y externo, trayecto principal y extensiones secundarias).

Los objetivos de la realización preoperatoria de técnicas de imagen es:

- Determinal la relación entre los tractos fistulosos y el complejo esfinteriano.
- Identificar trayectos secundarios y/o abscesos y su localización.

La ecografía endorrectal es la técnica de elección en el examen inicial, tras la exploración clínica, ya que es rápida y generalmente bien tolerada por los pacientes. Es útil para identificar la localización del orificio interno entérico, aunque es infrecuente visualizar el tracto desde la superficie mucosa siendo más habitual que aparezca como un foco hipoecóico en el espacio interesfinteria.

Se puede usar peróxido de hidrógeno para facilitar la identificación del trayecto fistuloso.

No obstante existen limitaciones en esta técnica ya que no puede usarse para distinguir entre infección activa y fibrosis ya que ambas tienen una apariencia hipoecóica. También presenta dificultades en la valoración de fístulas complejas o con trayectos por encima del músculo elevador del ano.

La resonancia magnética (RM) ha revolucionado el manejo de las fístulas al permitir una correcta clasificación preoperatoria ya que es capaz de identificar el trayecto primario así como infección secundaria que, de otra manera, hubiera quedado oculta a la exploración.

Su alta resolución de contraste entre los distintos tejidos y la posibilidad de obtener imágenes en planos axial y coronal la convierte en una técnica excelente para valorara la relación de las fístulas con el complejo esfinteriano, el plano de los elevadores y la fosa isquiorrectal.

Pueden usarse bobinas endoanales, que presen mayor resolución espacial pero que son mal toleradas por el paciente, o antenas de superficie.

Las secuenencias T1 proporcionan una excelente aproximación anatómica de la región perianal. Las secuencias T2 y secuencias con supresión grasa permiten visualizar los procesos inflamatorios (fístulas y abscesos) que aparecen como áreas de aumento de señal. Las secuencias EG T1 tras la administración de contraste facilitan la identificación de tractos activos y abscesos.

Un abordaje diagnóstico efectivo debe incluir ambas técnicas de imagen ya que ambas son complementarias y son de gran utilidad en la planificación quirúrgica disminuyendo el riesgo de recidiva.