Hemos encontrado escasas referencias bibliográficas acerca de la valoración ecográfica en el estudio de la laringe (únicamente para estudio de parálisis de cuerdas vocales). A continuación vamos a intentar hacer un repaso tanto de la anatomía normal de la laringe desde el punto de vista teórico (representaciones esquemáticas en esq. 1 y esq. 2) y desde el punto de vista de la imagen, dando un papel especial a la anatomía ecográfica con correlación con el TC, técnica que más frecuentemente utilizamos para el estudio cervical (figs. 1, 2, 3, 4 y 5). Mostraremos los principales hallazgos ecográficos observados en 22 pacientes con tumoraciones malignas laríngeas (tanto supraglóticas, glóticas o subglóticas), en 12 con neoformaciones benignas (pólipos y nódulos de cuerdas vocales), en 14 pacientes con parálisis de cuerdas vocales. Así mismo mostraremos los hallazgos ecográficos que se pueden observar en pacientes con laringitis y cambios inflamatorios-infecciosos, laringocele y patología traumática (rotura de cuerda vocal).

RECUERDO ANATÓMICO DE LA LARINGE
La función principal de la laringe es la de actuar de esfínter que prevenga la entrada de cualquier cosa que no sea aire a los pulmones. Podemos considerar que, incluso en humanos, la acción fonatoria de la laringe permanece como una función secundaria. El cierre de la glotis posibilita una tos eficaz y eliminación de secreciones y de cuerpos extraños. Cuando la faringe se cierra, por citada acción esfinteriana, el tracto respiratorio inferior se aisla completamente del superior. Esta acción de cierre, también permite la elevación de la presión intraabdominal, ayudando a la eliminación del contenido rectal y uterino. La laringe está compuesta por un esqueleto cartilaginoso y un componente mucoso y resto de partes blandas.

ESQUELETO CARTILAGINOSO
 El esqueleto laríngeo proporciona un armazón que incluye el hueso hioides y los cartílagos de la laringe. El hueso hioides forma parte anatómicamente del aparato lingual, aunque proporciona sostén a los músculos que sostienen a la laringe.
 El cartílago tiroides es el más grande de la laringe. Sus dos alas presentan una forma de “V. Sus astas superiores se unen al hueso hioides mediante el ligamento tirohioideo, y las astas inferiores se articulan con el cartílago cricoides mediante una articulación sinovial. La calcificación tiroidea varía en función de su composición hialina y su potencial mineralización, adoptando distintos aspectos desde el punto de vista ecográfico y por otras técnicas de imagen. La calcificación se suele producir alrededor de los diez años, y normalmente comienza por las partes posteriores del cartílago. Se puede producir una mineralización irregular o asimétrica, con una progresión variable, siendo especialmente pronunciada en individuos varones ancianos, hecho que dificulta de manera importante la valoración ecográfica de las estructuras mucosas glóticas. Así mismo, los pacientes varones suelen tener un cartílago tiroideo formando un ángulo más agudo que las mujeres, hecho que también se presenta como un inconveniente a la hora de estudiar las cuerdas vocales y glotis mediante un acceso de línea media axial habitual. En estos casos un abordaje de la glotis lateral puede proporcionar una mejor visibilidad de la misma.
 El cartílago cricoides forma un anillo completo sirviendo de origen y anclaje para toda la laringe. Suele presentar una calcificación más simétrica que el cartílago tiroides. Se localiza por debajo del cartílago tiroides, unido a éste por la membrana cricotiroidea. Se articula con las astas inferiores del cartílago tiroides con articulaciones sinoviales denominadas articulaciones cricotiroideas.
 Los dos cartílagos aritenoides tienen una forma piramidal y se localizan en el borde superior del cartílago cricoides, también unidos a éstos con articulaciones sinoviales. La base de cada cartílago aritenoides posee una apófisis vocal anterior de cartílago elástico, donde se unen la parte posterior de las cuerdas vocales falsas.
 La epíglotis es un cartílago elástico que raramente se calcifica, formando la parte anterior del vestíbulo laríngeo. En el plano axial el hueso hioides divide la epiglotis en una región suprahioidea y otra infrahioidea. Los pliegues mucosos que revisten la cara anterior son el pliegue glosoepiglótico medio y el par de pliegues glosoepiglóticos laterales. Estos pliegues forman las valléculas.
 Los pequeños cartílagos corniculados se localizan en los vértices de los cartílagos aritenoides, uniéndose a éstos mediante articulaciones sinoviales. Los pliegues aritenoepiglóticos se unen a estos cartílagos, sirviéndoles de soporte.

MUCOSA LARINGEA
La mucosa laríngea tiene unas principales referencias anatómicas:
- epiglotis
- cuerdas vocales verdaderas y falsas
- pliegues aritenoepiglóticos
- senos piriformes.
Entre la superficie mucosa y el esqueleto cartilaginoso se encuentran los espacios paraglóticos y preepiglóticos.
La superficie interna de la laringe tiene dos prominentes bandas horizontales paralelas, las cuerdas vocales verdaderas y falsas. La cuerda vocal verdadera es más inferior y está separada de la falsa por el ventrículo laríngeo. Cada cuerda vocal verdadera se inserta anteriormente justo lateral a la linea media, dejando una pequeña área en la línea media de mucosa laríngea en íntimo contacto con el cartílago tiroides. Esta región se llama comisura anterior.
Por encima de las cuerdas vocales falsas la mucosa laríngea se refleja hacia los bordes libres de los pliegues aritenoepiglóticos.
 La hipofaringe se encuentra localizada entre la orofaringe y la laringe, extendiéndose desde el hueso hiodes hasta el músculo cricofaríngeo. Está constituida por dos senos piriformes, la región poscricoidea (unión faringoesofágica) y la pared hipofaríngea posterior. Los plieges aritenoepiglóticos separan el vestíbulo laríngeo de los senos piriformes.

MUSCULATURA LARÍNGEA
 La musculatura laríngea se puede dividir en extrínseca e intrínseca. La musculatura extrínseca se localiza por fuera de la laringe, dividiéndose los músculos en supra e infrahiodeos.
 La musculatura intrínseca de la laringe comprende dos grupos musculares, los adductores y los abductores:
1. Adductores: 
- músculo cricoaritenoideo lateral (músculo que gira al proceso vocal hacia dentro)
- Músculos tiroaritenoideos  internos y externos (forman el principal componente de partes blandas de las cuerdas vocales y son los tensores internos vocales)
- músculo interaritenoideo (entre las dos aritenoides, las junta al contraerse, cerrando la hendidura posterior glótica)
2. El grupo muscular abductor esta formado por dos músculos cricoaritenoideos posteriores, únicos abductores de las cuerdas vocales verdaderas.
La parte mas interna del músculo tiroaritenoideo, también conocido como el musculus vocalis, es el que modifica los márgenes internos de la glotis.

La INERVACIÓN de la laringe se produce principalmente por el nervio vago, mediante dos ramas:
1. Nervio laríngeo recurrente (o inferior): inervación motora de toda la musculatura intrínseca de la laringe ipsilateral y del músculo interaritenoideo de ambos lados. Además, aporta fibras sensitivas a la mucosa infraglótica y traquea. El nervio recurrente izquierdo rodea a la aorta, el derecho a la arteria a subclavia y ambos mantienen una estrecha relación con la glándula tiroides y con la arteria tiroidea inferior.
2. Nervio laríngeo superior: A nivel extralaríngeo, se divide en una rama interna y otra externa. La rama interna es puramente sensorial (aferente), aportando fibras sensitivas a la laringe por encima de la glotis. La rama externa es motora, para inervar al músculo cricotiroideo, el músculo tensor extrínseco de las cuerdas vocales.

 

TÉCNICAS DE IMAGEN EN EL ESTUDIO DE LA LARINGE
 En la mayoría de los casos el médico especialista en otorrinolaringología puede evaluar de manera directa la mucosa de la faringe y la laringe. El papel del radiólogo, como en muchos casos de la  patología del cuello, es estudiar la extensión en profundidad, definir los márgenes de la patología en relación con el resto de estructuras anatómicas y diagnosticar la posible extensión locorregional. No obstante, algunos pacientes no toleran la visualización directa de la laringe sin anestesia y tumoraciones de cierto tamaño pueden no permitir una valoración de estructuras más caudales. En estos casos las técnicas de imagen adquieren una mayor importancia en el manejo clínico-terapeútico de los pacientes.
 Es conocido por todos que, tanto los avances en la tomografía computarizada (TC) como la resonancia magnética (RM), tienen un papel fundamental en el estudio de la laringe. La calidad de las imágenes en el estudio de la laringe presenta una  relación directa con la velocidad de adquisición de las mismas y los artefactos de movimiento de la respiración, el hecho de tragar y el latido de las arterias carótidas. De todas maneras, con las nuevas máquinas se pueden obtener excelentes imágenes de la glotis y laringe, sin prácticamente artefactos de movimiento.
 La técnica de imagen de elección en el estudio cervical y de vía aérea superior en la mayoría de centros es el TC, quedando la RM relegada a ciertas indicaciones especiales y, fundamentalmente, a pacientes en los que el TC pueda presentar alguna limitación, especialmente individuos con alergia al contraste yodado. Así mismo, es de todos conocidos la menor accesibilidad y, principalmente, las múltiples incompatibilidades de no pocos pacientes a la RM. En estos casos, nosotros proponemos que la ecografía puede aportar cierta información, al menos adicional, a estas técnicas de imagen. La ecografía presenta una relativa buena visualización de las diferentes estructuras de la laringe (e incluso, faringe), permitiendo una excelente valoración del resto de partes blandas cervicales. una posible excepción a esta regla supone el acceso a varones de edad avanzada, donde el cartílago tiroides presenta una morfología en ángulo agudo con calcificación significativa del mismo. En estos casos, un acceso lateral de las cuerdas vocales puede permite una mejor valoración de las mismas (fig. 6). El uso de doppler color o energía permite la detección de vascularización y movimiento tanto de lesiones focales como de la funcionalidad de las cuerdas vocales. Incluso, es posible detectar flujo normal en las cuerdas vocales (fig. 7).
 
 

PATOLOGIA DE LA LARINGE Y DE LA HIPOFARINGE

A. LARINGOPATÍAS FUNCIONALES O PSEUDOTUMORES INFLAMATORIO-REACTIVOS
 Son alteraciones de la mucosa de las cuerdas vocales producidas y mantenidas por un comportamiento vocal defectuoso.

1. NÓDULOS VOCALES O NÓDULOS DE LOS CANTANTES
 Los nódulos vocales se localizan entre el tercio anterior y medio de la cuerda vocal y suelen ser bilaterales. Se suelen producir en individuos que utilizan mucho la voz (cantantes, maestros,?). Se trata de la formación benigna más común en las cuerdas vocales en las mujeres. Ecográficamente son difíciles de identificar por su pequeño tamaño, aunque se pueden llegar a identificar pequeñas formaciones nodulares en la localización descrita. La maniobra de Valsalva (adducción de las cuerdas vocales) pueden ayudar a identificarlas (fig. 8).

2. ÚLCERA DE CONTACTO (PAQUIDERMIA DE CONTACTO)
 Se localizan en el tercio posterior de la cuerda. Aparece una zona indurada o de paquidermia.

3. LESIONES POR INTUBACIÓN
 Las más frecuentes son granulomas por intubación en la apófisis vocal.

4. PÓLIPO DE LA CUERDA VOCAL
 Es la neoformación benigna más frecuente y se da, sobre todo, en varones de entre 30 a 40 años. Suele tratarse de lesiones nodulares unilaterales en el borde libre de la cuerda vocal, de aspecto seroso-edematoso y, a veces, fibrosado. Suelen presentar un tamaño mayor que los nódulos vocales, siendo, por tanto, más accesibles ecográficamente (figs. 9 y 10).

5. EDEMA DE REINKE
 Se relaciona con hábitos tabáquicos y alcoholismo intenso. Las cuerdas vocales se muestran deformadas por una masa de amplia base de implantación.


B. ENFERMEDAD INFLAMATORIA Y TUMORAL BENIGNA DE LA LARINGE E HIPOFARINGE
 La epiglotitis y el crup se manifiestan con cuadros clínicos característicos que no requieren normalmente de estudios por imagen. Estos procesos y sus complicaciones se pueden identificar ecográficamente (figs. 11 y 12).
Las neoformaciones benignas son causas adicionales de lesión del tracto aerodigestivo. Se pueden observar lesiones quísticas en las valléculas o en la superficie de la epiglotis debido a la obstrucción de la salida de una glándula salival menor (figs. 13). Los papilomas son los tumores benignos mucosos más frecuentes  (más del 80%), clásicamente se dan en la edad pediátrica. Suelen presentarse como múltiples pequeñas lesiones nodulares en cuerdas vocales verdaderas y falsas.
Otras lesiones tumorales benignas pueden derivar del resto de tejidos o partes blandas que constituyen la laringe, pudiendo encontrar lesiones derivadas de nervios (neurinomas, neurofibromas), de músculos (leiomioma, figs. 14), grasa (lipomas), etc...


C. ALTERACIONES FUNCIONALES DE LA LARINGE (PARÁLISIS FARINGO-LARINGEAS)
 Las cuerdas vocales se pueden paralizar como resultado de patología a nivel del tronco del encéfalo, base de cráneo, cuello o mediastino. El nervio laríngeo recurrente inerva toda la musculatura intrínseca de la laringe. La paresia o parálisis de este nervio se manifiesta clínica y radiológicamente de una manera característica. Debido a que el nervio laríngeo recurrente tiene un recorrido relativamente largo, el cuál rodea al ductus arterioso antes de ascender de nuevo al espacio traqueo-esofágico hasta las cuerdas vocales, es particularmente susceptible de ser dañado o lesionado. Dentro de las posibles causas de daño neuronal, podemos destacar neoplasias (36%), complicación de cirugía tiroidea o paratifoidea (25%) e inflamación (13%).
 El nervio laríngeo recurrente se origina del nervio vago. El nervio vago se origina de la médula y sale por la base del cráneo por el foramen yugular. Se dirige inferiormente, justo posterior a la arteria carótida y vena yugular. En el lado derecho rodea la arteria subclavia y el izquierdo al arco aórtico (ductus arterioso) para luego ascender.
 El nervio laríngeo superior sale del vago e inerva al músculo cricotiroideo, proporcionando también inervación sensitiva a la laringe.
 Los signos radiológicos en la TC de parálisis de cuerda vocal son la posición paramediana de la cuerda vocal, desplazamiento del cartílago aritenoides, la dilatación del seno piriforme ipsilateral, la inclinación del cartílago tiroides y un ventrículo laríngeo prominente. La ecografía, fundamentalmente si existe un buen acceso ecográfico, permite la valoración dinámica de las cuerdas vocales. Con la respiración normal como con maniobras fonatorias o de Valsalva, se objetiva una ausencia de movimiento de la cuerda paralizada o parética. El doppler color o energía, debido a su capacidad de detección del movimiento, puede ayudar a identificar la cuerda afecta (figs. 15 y 16).


D. LARINGOCELE
 Los laringoceles están formados por dilataciones del sáculo (apendix) del ventrículo laringeo. El sáculo laríngeo es una estructura diverticular que pasa superiormente al ventrículo laríngeo. Pasa al espacio paraglótico a nivel de las cuerdas vocales falsas. Algunos autores usan el término quiste sacular si está lleno de contenido líquido y laringocele si tiene contenido aéreo. Más frecuentemente, ambos son llamados laringoceles.
 En imagen los laringoceles son estructuras redondeadas, bien circunscritas de aspecto sólido o contenido aéreo que se extienden superiormente desde el ventrículo laríngeo y cuerda vocal falsa al espacio paralaríngeo (laringocele interno) y/o lateral a la membrana tiro-hioidea (laringocele mixto/ externo). Casi en un 25% de los casos son bilaterales.
 Ecográficamente se identifican como estructuras nodulares con demostración de paredes aerodigestivas (fig. 17).


E. CAMBIOS POST-TRAUMÁTICOS
 Suele existir el antecedente de trauma, que pueden ocasionar deformidad en el cartílago tiroideo y deformidad laríngea.
 La TC es la técnica radiológica de elección para el estudio de los pacientes con lesión traumática aguda cervical anterior, permitiendo una valoración del armazón cartilaginoso y las partes blandas. El cartílago tiroideo es el más frecuentemente dañado (fig. 18), pudiendo existir luxaciones cricoaritenoideas, fractura del cartílago cricoides, o lesión de partes blandas en las mismas cuerdas vocales (figs. 19).


F. LESIONES MALIGNAS DE LARINGE
 Histológicamente los cánceres de laringe más frecuentes son los carcinomas epidermoides.
 Epidemiológicamente se han relacionado con el consumo de tabaco y alcohol. Son más frecuentes en varones. Para la estadificación tumoral, la laringe se divide en región supraglótica, glótica y subglótica (o infraglótica) (ver esquema 1). Debido a la proximidad a la laringe, los carcinomas hipofaríngeos se suelen incluir en el diagnóstico diferencial de los tumores de esta región. Los más frecuentes en nuestro medio son los supraglóticos y en los países anglosajones los glóticos. En esta última localización hay que destacar la relativa ausencia de adenopatías cervicales (debido a la “barrera glótica”).
 Las lesiones se muestran hipoecogénicas con bordes relativamente bien definidos y presentando hipervascularización al estudio doppler color.
 
a) CARCINOMA SUPRAGLÓTICO
 La supraglotis se extiende desde la punta de la epiglotis hasta la altura del plano transverso imaginario que corta el ápex lateral del ventrículo lateral, incluyendo la epiglotis (tanto supra como infrahioidea), las cuerdas vocales falsas, los pliegues aritenoepiglóticos, el espacio preepiglótico y los espacios paralaríngeos laterales (figs. 20 y 21).
 Representan casi el 30% de los tumores de la laringe. Más de la mitad de los pacientes debutarán clínicamente con adenopatías cervicales metastásicas.

b) CARCINOMA GLÓTICO
 Se localiza caudalmente a supraglotis y se extiende 1 cm por debajo del ápex de ventrículo laríngeo, donde se ubican las cuerdas vocales verdaderas. Los carcinomas en esta localización representan el 50-70% de la patología neoformativa maligna laríngea. La presentación clínica usual es la ronquera.
 Es importante la valoración de la movilidad de las cuerdas vocales para la estadificación del cáncer. Con la ecografía es posible el estudio de la extensión local (figs. 22), así como de la movilidad de las cuerdas vocales en la mayoría de los pacientes, fundamentalmente si existe un buen acceso ecográfico. Los carcinomas glóticos pueden afectar a la movilidad de las cuerdas vocales bien por efecto masa de tumores grandes o bien por invasión del músculo tiroaritenoideo.

c) CARCINOMA SUBGLÓTICO
 Se localiza inmediatamente subyacente a la glotis hasta el borde inferior del cartílago cricoides. Los carcinomas subglóticos primarios son raros (2-6% de los tumores laríngeos), siendo más frecuentemente extensión desde la región glótico o seno piriforme (figs. 23).

d) CARCINOMA TRANSGLÓTICO
 Son lesiones que afectan a las cuerdas vocales, al ventrículo laríngeo y al menos, a la supraglotis y/o subglotis. Normalmente están asociadas a fijación de cuerda vocal y afectación metastásica ganglionar (figs. 24 y 25).

e) CARCINOMA HIPOFARINGEO
 Representan un tercio del total de cánceres laríngeos, procediendo de los senos piriformes (60%), de la región postcricoidea (25%) y de la pared faríngea posterior (15%) (figs. 26).