Recuerdo anatómico y embriológico

Anatomia

El escroto está separado en dos partes por un septo en la línea media y cada mitad contiene un teste y las estructuras asociadas. La pared escrotal está compuesta de fuera a dentro por las siguientes estructuras: piel rugosa, fascia superficial, músculo dartos, fascia espermática externa, fascia cremastérica y fascia espermática interna. La túnica albugínea (capa visceral) rodea al escroto y al epidídimo y se une con la túnica vaginalis (capa parietal) en la porción posterolateral del testículo, donde se anclan a la pared escrotal. Entre ambas túnicas suele haber una pequeña cantidad de fluído. (Figura 1)

La albugínea cubre el testículo y contiene algunas células de músculo liso que se concentran fundamentalmente en la parte posterior del testículo y cuya  función es transportar los espermatozoides a través de la rete testis hacia el epidídimo. La superficie posterior de la albugínea se proyecta hacia el interior del teste para formar un septo incompleto: el mediastino. Desde el mediastino, numerosos septos fibrosos se extienden hacia el interior, dividiéndolo en 250-400 lóbulos, cada uno de los cuales contiene de uno a tres túbulos seminíferos, con las células de Sertoli y los espermatocitos. Los túbulos seminíferos se abren a través de los tubos rectos en espacios más dilatados, que constituyen la rete testis en el mediastino testicular. La rete testis drena en el epidídimo a través de 10-15 dúctulos eferentes. El epidídimo, estructura tubular formada por cabeza, cuerpo y cola,  se localiza superior y en contigüidad con la parte posterior del teste. En la cabeza del epidídimo se sitúan de 8 a 12 ductos eferentes que converegen en uno sólo en cuerpo y cola, dando lugar al conducto deferente, que se continúa por el cordón espermático. (Figura 2)

El tamaño testicular depende de la edad y del desarrollo sexual. En el nacimiento, el testículo mide aproximadadmente 1.5 cm. de longitud por 1 cm. de anchura. Antes de los 12 años el volumen testicular es aproximadamente de 1 a 2 cm3. Se establece que se ha alcanzado la pubertad cuando el volumen alcanza los 4 cm3. En la época postpuberal suelen medir de 3 a 5 cm de longitud, 3 cm en el eje anteroposterior y de 2 a 4 cmde anchura. Normalmente el peso y la longitud decrecen con la edad.

Recuerdo embrionario:

El primer esbozo morfológico gonadal consiste en un engrosamiento del mesotelio celomático. Éste, junto al mesénquima subyacente y las células sexuales, formarán la glándula genital.

Las células sexuales primitivas se originan fuera del cuerpo del embrión, en la región limitada por el saco vitelino y la alantoides. Desde allí se desplazan con movimientos ameboideos a través del mesénquima hasta alcanzar el esbozo gonadal, donde se acumulan.

Las células procedentes del engrosamiento celómico crecen hacia el interior de la gónada, entre las células del mesénquima, dando origen a los cordones celulares que se anastomosan entre sí (Figura 3). Hacia los 45 días postfecundación, comienza a formarse la túnica albugínea, capa densa de tejido fibroso derivada del mesénquima que separa los cordones celulares del epitelio germinal celómico. Entre las células de los cordones, quedan englobadas las células sexuales primitivas, que se transforman en espermatogonias. Los cordones celulares crecen, se hacen tortuosos y se anastomosan en la parte central del órgano. Durante el periodo fetal, estos cordones y sus anastomosis adquirirán luz, transformándose en los conductos seminíferos y la rete testis. Del engrosamiento celómico derivan por tanto los conductos seminíferos y las células de Sertoli. Mientras tanto, en la porción epigenital del mesonefros se atrofian los glomérulos y los conductillos mesonéfricos, estableciendo conexión con la rete testis. De esta forma se transforman en los vasos eferentes  de la cabeza del epidídimo y por medio de ellos, los espermatozoides alcanzarán el conducto de Wolff, que desde ese momento quedará transformado en conducto deferente.

El mesénquima dará lugar al tejido intersticial del testículo y a las células de Leydig.

Los acontecimientos descritos producen un crecimiento considerable de la gónada, que condiciona progresivamente un mayor resalte de la misma en la parte dorsal de la cavidad celómica, formándose un meso (mesoorchium en el varón) por el cual está unido a la pared abdominal posterior y a la región inguinal (plica inguinalis). Posteriormente se producirá un descenso de la gónada que se completará al octavo mes de vida intrauterina.

Aporte vascular

Las arterias principales del testículo se originan periféricamente y se denominan arterias capsulares. A través de sus ramas, las arterias centrípetas, aportan el flujo sanguíneo al parénquima testicular. Las arterias centrípetas penetran en el parénquima dirigiéndose hacia el mediastino, pero a medida que se acercan a éste, se curvan alejándose del mismo. En el 50% de los testículos, una o más ramas principales de las aterias testiculares penetran en éstos a través del mediastino. A estas arterias transmediastínicas a menudo les acompaña una vena transmediastínica. Las venas testiculares drenan a través del mediastino y de la cápsula testicular.

Técnica de examen ecográfico:

Examinamos al paciente en posición de decúbito supino, pidiéndole que sostenga el pene apoyado sobre el abdomen. Utilizamos un transductor lineal de alta frecuencia (7-10 MHz) y gran cantidad de gel para evitar relizar presión sobre la piel del escroto. Obtenemos imágenes sagitales y transversales de ambos testículos y epidídimos de forma comparada en modo B y con doppler color y potencia. Es fundamental el examen del cordón espermático en los casos con sospecha de torsión ó varicocele. Medimos los tres diámetros de ambos testes (no realizamos por sistema el cálculo del volumen aunque es muy importante en niños antes de los 12 años y en casos de atrofia testicular). De forma rutinaria, comenzamos la exploración por el teste sano y, posteriormente, vamos al contralateral. En todos los casos, especialmente en el escroto agudo, realizamos un estudio de la vascularización intra y extratesticular con doppler color y pulsado con los parámetros ajustados para la detección de flujo a bajas velocidades (baja frecuencia de repetición de pulso ó PRF-1-2 Hz- y bajo filtro de pared-100 kHz- con una ganancia de color de aprox un 80%). En los casos necesarios, utilizamos doppler potencia. Antes de la ecografia, realizamos una breve historia clínica a la vez que un examen físico mediante inspección y palpación. Creemos que ésto es fundamental para una buena orientación diagnóstica e interpretación de los hallazgos ecográficos.

Anatomia ecográfica (Figura 3.a)

Semiología ecográfica de la patología escrotal

MASAS ESCROTALES

Cuando nos enfrentamos a una ecografia del escroto la pregunta fundamental que debemos responder en primer lugar:

        ø ¿Es la lesión intra ó extratesticular?

Posteriormente nos plantearemos: ¿Es sólida ó quística?¿Tiene vascularización interna? ¿De qué características? ¿Es palpable?

MASAS EXTRATESTICULARES

Espermatocele: Masa escrotal más frecuente (70% de las ecografías). Aparecen en la cabeza del epidídimo y contienen líquido con espermatozoides. Pueden estar tabicados si son de gran tamaño. No suelen producir síntomas, salvo los relacionados con el efecto masa.

Quistes de epidídimo: Pueden aparecer en cabeza, cuerpo y cola. Indistinguibles de los espermatoceles. Como los anteriores, de producir síntomas, estarán relacionados con el efecto masa.(Figura4)

Hidrocele: Colección líquida localizada en el espacio virtual de la túnica albugínea. La mayoría son idiopáticos, pero también pueden aprecere secundariamente a proceso inflamatorio del escroto, torsión testicular y tumor testicular. Generalmente se originan de la cara anterior del escroto, desplazando hacia atrás al testículo. (Figura5)

Piocele o hematocele: Hidroceles complicados por infecciones o hemorragias. Se manifiestan como colecciones complejas con ecos y septos internos, con hiperemia de la pared escrotal. (Figura 5)

Funiculocele o hidrocele del cordón: Ocasionalmente el hidrocele puede acumularse en el cordón espermático, en una porción no obliterada de la túnica vaginalis. Este hidrocele aparece por encima del testículo. Se distingue del espermatocele por ser independiente del epidídimo.

Varicocele: Dilatación de las venas peritesticulares por incompetencia de las válvulas de las venas espermáticas. La vena espermática izquierda drena en la vena renal izquierda, mientras que la derecha lo hace en la cava inferior. La arteria mesentérica superior comprime a la vena renal izquierda, de modo que la presión en el lado izquierdo es mayor que en el derecho, de ahí que el 85% de los hidroceles sean izquierdos, sólo un 15% sean bilaterales y que  los derechos de forma aislada sean extremadadmente raros, por lo que siempre que aparezcan se debe sopechar compresión de la vena espermática derecha por masa retroperitoneal o situs inversus. Decimos que existe un varicocele cuando las venas escrotales se encuentran dilatadas (>2mm) y/o con la maniobra de Valsalva aumenta el flujo de forma persistente (más de un segundo). (Figura 6)

Otras masas extratesticulares:

 

No neoplásicas: cicatrices, granulomas de células espermáticas, hematomas crónicos, hernias, edema de la pared escrotal, escrotolitos. (Figura 7)

Neoplásicas: tumor adenomatoide (benigno), tumores de partes blandas (lipomas/liposarcomas, leiomiomas/leiomiosarcomas), metástasis.

 

MASAS INTRATESTICULARES

Quistes intratesticulares: Aparecen hasta en el 10% de las ecografías testiculares. Son más frecuentes en pacientes ancianos. Suelen localizarse cerca del mediastino testicular. Los quistes simples no tienen significación clínica. Sin embargo, si son multitabicados, contienen ecos internos, muestran componente sólido, tienen pared engrosada y/o presentan vascularización interna, debe considerarse el diagnóstico de teratoma.

Ectasia tubular de la rete testis: Suele ser bilateral y asimétrico. Frecuentemente asociados a espermatoceles y quistes intratesticulares. Ecográficamente se manifiestan como múltiples espacios tubulares o quísticos de pequeño tamaño que reemplazan y agrandan el mediastino. (Figura 8)

 

Lesiones malignas:  

Tumores de células germinales: Suponen el 90-95% de los tumores testiculares primarios.

-Seminomatosos: Son los más frecuentes (50% de los tumores de células germinales). Generalmente son hipoecogénicos, sin calcificaciones ni áreas quísticas. (Figura 9.a)

-No seminomatosos: Teratoma, carcinoma de células embrionarias, tumores mixtos de células germinales (40% de los tumores de células germinales). Coriocarcinoma (el más raro; ecográficamente se manifiesta como una masa  de ecogenicidad mixta con áreas hemorrágicas, necrosis y calcificación; a veces los síntomas del paciente son resultado de metástasis hemorrágicas) .(Figura 9.b).

Tumor "fundido": Regresión del tumor primario a pesar de extensa diseminación metastásica. Ecográficamente, foco ecogénico con/sin sombra acústica posterior o pequeña masa hipoecogénica.

Tumores estromales: 3-6% de las neoplasias testiculares. La mayoría son tumores de células de Leydig, generalmente pequeños, sólidos e hipoecogénicos.  

Linfoma, leucemia: Generalmente se presentan como infiltración difusa que provoca agrandamiento e hipoecogenicidad testicular, aunque puede haber lesiones focales. Con doppler color, aumento de la vascularización.

Metástasis: Los primarios más frecuentes son próstata y pulmón. Se incluyen otros como melanoma, colon, riñón, páncreas y estómago. La apariencia ecográfica es variable, a menudo hipoecogénica, pero en ocasiones es compleja.

PATOLOGÍA INFECCIOSA-INFLAMATORIA

 Orquioepididimitis y epididimitis

Son una causa frecuente de dolor testicular en el adolescente y adulto. Generalmente se afecta el epidídimo en primer lugar y entre un 20-40% progresan a orquitis por contigüidad. En el estadio inicial, se palpa el epidídimo engrosado independiente del testículo y se produce alivio del dolor al elevar los testes por encima de la sínfisis púbica (signo de Prehn) que no ocurre en la torsión por lo que es un signo diferencial. (Figura 10)

Hallazgos en la ecografia (no son específicos por lo que el contexto clínico es fundamental):  

-Epidídimo aumentado de tamaño e hipoecoico de forma difusa (hiperecoico si hemorragia). (Figura 10.a)

-Si el teste está afectado tambien presenta aumento de tamaño y ecogenicidad heterogénea.

-Con el doppler color y potencia, aumento de la vascularización en epidídimo, teste ó ambos. Es un flujo de baja resistencia (<0,5).

-Signos indirectos de inflamación cómo hidrocele reactivo ó engrosamiento de túnicas.

Las complicaciones de una orquioepididimitis aguda incluyen dolor crónico, infarto, absceso, necrosis, infertilidad, atrofia y piocele.

Orquioepididimitis crónica  

Clinicamente se caracteriza por dolor persistente en el área escrotal.

Hallazgos en la ecografía:

-Aumento del tamaño y de la ecogenicidad del epidídimo.  

-Puede haber calcificaciones.  

En el contexto de tuberculosis, brucellosis, sarcoidosis, lepra ó sifilis, sospechar un origen granulomatoso.

Torsión testicular

Es la única urgencia quirúrgica en la patologia escrotal aguda y su diagnóstico precoz es fundamental para la preservación del teste existiendo un periodo ventana de 6 horas desde el inicio de los síntomas. Por esto y por la baja sensibilidad del diagnóstico clínico, no se debe demorar la exploración ecográfica ante su sospecha.

El paciente presenta de forma muy aguda (en la orquitis el dolor es más progresivo) intenso dolor seguido de nauseas, vómitos y febrícula en muchas ocasiones. En la exploración el escroto está tumefacto y el reflejo cremastérico usualmente está ausente y el signo de Prehn es negativo.  

Hay dos tipos de torsión:  

a)Intravaginal:

Es la más frecuente, puede ocurrir a cualquier edad pero es más común en la adolescencia. Un factor predisponente es una anomalia en la disposición de la túnica vaginal que sobrepasa por detrás el cuerpo del epidídimo, normalmente fijado a la pared posterior (extravaginal), se une al cordón espermático muy arriba y deja el testículo libre para la rotación.  

Hallazgos ecográficos: (figuras 11) (figura 11.a) (figura 12)

-Varian en función de la duración y el grado de rotación del cordón espermático.

-En la fase aguda (primeras 6 horas) el testículo es grande, inhomogéneo e hipoecoico (puede presentar ecogenicidad normal).

-En la fase subaguda (1-10 dias) aumenta el tamaño y la ecogenicidad del teste es muy heterogénea por la congestión vascular, la hemorragia y el infarto.

-En la torsión crónica son frecuentes los hidroceles y la atrofia testicular.

Diagnóstico definitivo: Ausencia de flujo en el teste afecto con respecto al contralateral que presenta flujo normal.

Una ecogenicidad normal con moderado aumento del tamaño testicular sugiere buena viabilidad mientras que un notable aumento con ecoestructura heterogéna e hipervascularización de la pared escrotal junto con edema de pared e hidrocele reactivo, son signos de infarto y necrosis.  

Es muy importante el examen del cordón espermático para localizar el punto de torsión (a veces en el orificio inguinal externo) . 

b)Extravaginal:  

En neonatos y en la mayoria de los casos en el periodo prenatal.  

Ocurre por encima de la túnica vaginal cuando aún no se han fijado el teste y el gubernaculum y pueden rotar libremente.  

En el nacimiento el testículo está usualmente necrótico y el hemiescroto, edematoso y decolorado.

Hallazgos ecográficos:Variables (hidrocele complejo y albugínea ecogénica, calcificada)  

Torsión de apéndice

Los pacientes presentan dolor escrotal agudo y en la exploración hay un pequeño nódulo palpable en la parte superior del testículo y hay una pequeña coloración azulada de la piel que se conoce cómo el signo del "punto azul".

Se manejan de forma conservadora y el dolor se resuelve a los 2 ó3 dias con atrofia del apéndice que puede calcificar.

Hallazgos ecográficos:Masa hiperecogénica con una zona central hipoecoica adyacente al testículo ó al epidídimo. Hidrocele reactivo y engrosamiento de la piel son comunes así como un aumento de la vascularización periférica a la lesión con el doppler color. La ecografia se realiza para excluir una torsión testicular u orquioepididimitis. (Figura 13)

Traumatismos:

La afectación depende del grado e intensidad del impacto. Podemos observar contusión, hematoma ó rotura testicular. La rotura testicular es una urgencia quirúrgica y más del 80% de los testes pueden salvarse si la cirugía se hace en las primeras 72 h tras el trauma.

Hallazgos ecográficos: Areas focales de ecogenicidad alterada (por hemorragia e infarto), engrosamiento de la pared escrotal y hematocele. En la rotura hay  una interrupción de la túnica albugínea, un testículo heterogéneo con margenes irregulares, poco definidos, engrosamiento del la pared escrotal y un gran hematocele. Un hematocele agudo es ecogénico mientras que uno crónico se presenta como una colección líquida con bajos niveles de ecos, un nivel líquido-líquido ó septaciones (indiferenciable de un piocele por la imágen). La epididimitis traumática puede ser un hallazgo aislado.

 

Microlitiasis testiculares: 

Es una condición poco común que se suele descubrir de forma casual en los estudios ecográficos. De forma aislada, su presencia se considera normal. Cuando hay 5 ó más focos por campo de transductor en un teste se considera patológico y, aunque, actualmente, no hay evidencia de que sean una condición premaligna ó un agente causal en la neoplasia testicular, se recomienda un seguimiento anual durante varios años tras el diagnóstico. Suele ser una condición bilateral salvo en testículos criptorquídicos. Ademas de con la neoplasia intratubular de células germinales se han publicado asociaciones con infertilidad, pseudohermafroditismo masculino, síndrome de Klinefelter y microlitiasis alveolar. 

Hallazgos ecográficos: (Figura 14)

Múltiples focos ecogénicos de 2-3 mm que no dejan sombra sónica posterior distribuidos por todo el parénquima testicular de forma aleatoria.