ANATOMÍA

La clasificación de las fracturas acetabulares propuestas por Judet y Letournel está basada en la premisa de que la estructura acetabular esta soportada por dos columnas, anterior y posterior. Estas columnas tienen forma de Y invertida con la unión de ambas columnas por encima del techo del acetábulo formando un ángulo de aproximadamente 60º. La columna anterior es la mayor de las dos columnas, comienza en el ala ilíaca y se extiende inferiormente por la porción anterior del acetábulo hasta la rama superior y la sínfisis del pubis. También se denomina columna iliopubiana. La columna posterior también denominada ilioisquial comienza en la escotadura ciática y se extiende por la porción posterior del acetábulo hasta el isquion.

Ambas columnas están fijadas al esqueleto axial por los contrafuertes ciáticos los cuales conectan el acetábulo con la articulación sacroilíaca. La porción posterior del ala ilíaca, la articulación sacroilíaca y las ramas isquiopubianas no son consideradas partes de las columnas acetabulares.   El techo del acetábulo, la pared medial del acetábulo  y la fosa cotiloidea contribuyen a formar parte de la columna anterior y posterior.

Mostramos la anatomía acetabular en cortes axiales  ilustrando los límites de la columna anterior y posterior en varios niveles. La línea amarilla separa dichas columnas. La primera sección se obtiene por encima del techo acetabular (Fig 1). Este nivel corresponde a la porción  más superior de la columna posterior. El segundo corte se obtiene inmediatamente por debajo del techo del acetábulo  (Fig. 2). Aproximadamente dos tercios del techo acetabular es parte de la columna anterior. El tercer corte se obtiene a través de una sección media del acetábulo, se aprecia la pared anterior y posterior del acetábulo (Fig. 3). La fosa cotiloidea  esta formada  por una depresión en la pared media del acetábulo (la lámina cuadrilateral). El siguiente corte está obtenido a nivel de la  base de la tuberosidad isquial (Fig. 4). La porción superior del agujero obturador es visto a este nivel. El último corte se obtiene a nivel de las ramas isquiopubianas las cuales unen ambas columnas inferiormente (Fig.5).

Imágenes tridimensionales de la pelvis mostrando los límites anterior (Fig. 6) y posterior (Fig.7) de las columnas acetabulares. Vista lateral de la pelvis (Fig.8) con las principales referencias anatómicas.

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS ACETABULARES

Judet and Letournel clasifican las fracturas acetabulares en dos grandes grupos: fracturas elementales  y asociadas En las fracturas elementales una parte o toda una columna es separada del resto del acetábulo (Fig. 9). Las  fracturas asociadas son más complejas e incluyen varias combinaciones de fracturas elementales (fig. 10). 

Las fracturas elementales incluyen las fracturas de pared anterior, pared posterior, columna anterior, columna posterior y transversas (Esquema 1.). Las fracturas asociadas incluyen fracturas de ambas columnas, en forma de T, transversa con pared posterior, columna posterior con pared posterior y columna anterior con hemitransversa posterior (Esquema 2) . La frecuencia de estas fracturas es muy diferente. Las tres fracturas más frecuentes son: Fracturas de ambas columnas, transversa con pared posterior y pared posterior, representando el 66% de las fracturas acetabulares. Las dos siguientes más frecuentes son las fracturas en forma de T y las fracturas transversas , respresentando estos cinco tipos el 90% de todas las fracturas acetabualres. (Esquema 3)

APARIENCIA TC DE LAS FRACTURAS DESCRITAS POR JUDET AND LATOURNEL

Para simplificar los diez patrones de fracturas descritos por Judet y Latournel pueden ser agrupados en tres categorias: fracturas de pared, de columna y transversas. Algunas fracturas asociadas estarían en dos categorias: Columna posterior + pared posterior, transversa con pared posterior y columna anterior con posterior hemitransversa.

Fracturas transversas: La línea de fractura es anteroposterior a través del acetábulo dividiendo  la hemipelvis en un segmento ilíaco  superior y un segmento isquiopubiano  inferior. En las imágenes axiales la línea de fractura tiene una orientación vertical  (Fig.11), (Fig. 12) y (Fig.13)

          Fractura en forma de T: Tiene las características de una fractura simple transversa (formando la parte superior de la T) con una fractura adicional de la pared medial del acetabulo que se extiende a través del agujero obturador y divide la rama isquipubiana.

Fracturas de columna: Tienen un plano de fractura principal de medial a lateral produciendo en CT imagen de fracturas horizontales (Fig. 14). Divide la hemipelvis en dos partes una anterior y otra posterior.

           Fractura de columna anterior: Aisladas son infrecuentes, más frecuentemente se encuentran asociadas con fractura de columna posterior (fractura de ambas columnas) o transversa. Típicamente la fractura comienza en la espina ilíaca anterosuperior y atraviesa la fosa acetabular hasta un punto variable de la rama isquiopubiana. (Fig 15), (Fig.16) y (Fig.17)

           Fractura de columna posterior: Comienza cerca de la escotadura ciática mayor, sigue inferiormente a través de la fosa acetabular y divide la rama isquiopubiana, quedando la columna posterior entera como un fragmento. Menos frecuente que la de pared posterior. Es imprescindible que este rota la rama isquiopubiana y se produzca liberación de la columna posterior. (Fig.18)

           Fractura de ambas columnas: El componente posterior es similar a la fractura de columna posterior aislada. El componente anterior es más variable, pero generalmente se origina en la cresta ilíaca antero-superior y desciende verticalmente uniéndose a la línea de fractura posterior cerca del acetábulo (Fig.19), (Fig.20) y (Fig.21). En las fracturas de ambas columnas la única parte de la hemipelvis que continua unida al sacro es la porción posterior del ala ilíaca "SPUR SING"

 Fracturas de pared: Tienen una orientación oblicua en CT axial  (Fig.22)

           Fractura de pared anterior: es la menos común de las fracturas acetabulares. Existe una separación de la superficie articular del acetábulo con separación del correspondiente segmento de la columna iliopubiana. La línea de fractura se origina en el anillo acetabular anterior y emerge por la porción lateral de la rama superior del pubis. (Fig. 23) y (Fig.24)

           Fractura de pared posterior:  La pared posterior puede separarse como un gran fragmento único o como múltiples fragmentos. La fractura "típica" de pared posterior no se extiende tanto posteriormente como para afectar la escotadura ciática ni la lámina cuadrilateral. En los casos en que llega a disrumpir la escotadura ciática pueden simular una fractura de columna posterior, pero las fracturas de pared no rompen el agujero obturador y este signo permite diferenciar las fracturas de columna posterior de las fracturas de pared con extensión posterior.  (Fig.25), (Fig.26) y (Fig.27).

 

Las fracturas que podemos clasificar en dos grupos diferentes son:

 Fractura transversa más pared posterior: Es una fractura frecuente que incorpora los signos de las fracturas simples transversa y de pared posterior  y (Fig.28) y (Fig. 29).

 Fractura de columna posterior con pared posterior: Es infrecuente. Cuando la columna posterior se rompe la porción isquial del acetábulo esta separada. Deben valorarse con gran atención porque pueden mal interpretarse como fractura simple de columna posterior (Fig.30).

 Fractura de columna anterior con fractura posterior hemitransversa es infrecuente. Una línea de fractura se extiende por encima del acetábulo al íliaco, característica de las fracturas de columna anterior y además existe un componente transversal que se extiende de adelante hacía atrás a tráves del acetábulo.

 CLAVES DIAGNÓSTICAS PARA LA CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS ACETABULARES

 Brandser and Marsh han diseñado un sistema de observación que conduce a una correcta clasificación de la mayoría de las fracturas acetabulares (Tabla 1) y (Tabla 2) . La respuesta a las siguientes preguntas son usadas para determinar el tipo de fractura acetabular.

 ¿Está roto el agujero obturador? Una fractura del agujero obturador indica fractura de columna (anterior, posterior o ambas columnas) o fractura en forma de T.  Generalmente las fracturas del agujero obturador ocurren en la unión isquiopubiana pero en las fracturas de columna anterior se afecta la porción anterior, en la unión puboacetabular o en la rama superior del pubis.

 ¿Está la línea ileopectinia interrumpida? La disrupción de la línea ileopectinea ocurre en las fracturas que afectan a la columna anterior.

 ¿Está la línea ilioisquial interrumpida? La disrupción de la línea ilioisquial ocurre en fracturas que afectan a la columna posterior.

 Si ambas líneas están interrupmidas la línea iliopectinea e ilioisquial se trata de fracturas transversas o de ambas columnas.

 ¿Está fracturada el ala ilíaca por encima del acetábulo? Si la fractura se extiende por encima del acetábulo hasta el ala ilíaca indica fractura de columna anterior.

 ¿Divide la fractura el acetábulo en dos mitades, supero-inferior o antero-posterior? Si la fractura divide la pelvis en dos mitades superior e inferior se trata de fracturas tipo transversas. Si la fractura divide la pelvis en dos mitades anterior y posterior se trata de fracturas de columnas. Si la fractura no divide la pelvis en dos mitades debe considerarse fracturas de pared anterior o posterior.

 ¿Está presente el signo del espolón óseo (spur sing)?  El signo del espolón óseo es patognomónico de fractura de ambas columnas, se produce cuando un fragmento de hueso ilíaco intacto permanece unido a la articulación sacroilíaca pero está separado del acetábulo fracturado.

 ¿Cuál es la orientación de la principal línea de fractura? Las fracturas tranversas tienen orientación vertical en CT, las de columnas horizontal y las fracturas de pared tienen una orientación oblicua. (Fig.11), (Fig.14) y (Fig.22)